自体脂肪填充就我毁了 [鼻翼组织缺损自体材料修复方法进展]

　　鼻位于颜面正中，高耸突出，是面部美学结构的关键组成部分，其外形的完整对容貌美起着决定性的作用。鼻翼缺损作为鼻部整形、修复的重要内容之一，越来越受到人们的关注。 　　
　　1病因
　　
　　鼻翼组织“缺损”，既包括组织“缺少”、“不足”，也包括组织“受损”。一些先天性及发育性疾病，如
　　先天性面裂、半侧颜面萎缩综合征等，患侧鼻组织发育不良，鼻翼较健侧明显短小，产生畸形。由于鼻部突出于颜面，周围缺乏其他组织保护，时有外伤造成鼻翼缺损。另外鼻部炎症、肿瘤经治疗及手术后也常遗留鼻翼组织缺损。
　　
　　2修复原则
　　
　　鼻翼部及其周围的形态较复杂，有鼻翼沟、鼻翼缘和鼻唇沟等形态，此处皮下脂肪少，皮下有大翼软骨支撑，使鼻翼形成一个向外拱起的贝壳状形态，所以对鼻翼缺损的修复要获得较理想的形态比较困难。鼻翼缺损修复的手术要点是衬里、外被皮肤和鼻支架三个主要组成部分的重建，手术要根据缺损的部位及程度进行综合考虑。手术设计者，应遵循鼻部美学分区，缺损边缘尽量与区域界线相一致，要考虑到修复后鼻翼饱满外拱的形态、双侧的对称性、鼻和颜面整体的协调、供受区皮肤颜色的一致、瘢痕的隐蔽等因素。
　　
　　3方法
　　
　　鼻翼缺损修复方法主要可归纳为三种：即皮片修复、皮瓣修复和运用耳廓复合组织瓣修复。
　　3.1皮片修复：于缺损上方切取以缺损缘为蒂的组织瓣向下翻转构成缺损部的鼻翼衬里，外植全层或断层皮片。植皮区打包固定，7～12天拆除包扎。游离植皮适应于鼻翼小部分缺损、非全层缺损,但不宜用于有鼻软骨或鼻骨外露的病例。因皮片修复鼻翼缺损在色泽、弹性、丰满度等方面不能令人满意，现已较少单独运用皮片移植修复鼻翼缺损。为获得相对较好的术后效果，游离植皮皮源最好取自耳后，因为此处皮肤色泽与面部相似,皮下组织薄,瘢痕隐蔽。如耳后无条件者也可取上臂内侧皮肤。
　　3.2皮瓣修复
　　3.2.1鼻唇沟皮瓣：包括随意型皮瓣和带面动脉的轴型皮瓣。根据缺损的部位及范围设计皮瓣，利用鼻缺损周围瘢痕组织瓣翻转作衬里。按切口线切取皮瓣，充分游离后旋转覆盖缺损区。切取轴形鼻唇沟皮瓣则以面动脉为轴线设计切口，切开皮肤至肌肉层下，将面动脉包含于皮瓣及蒂部中，制成蒂在上或下的岛状皮瓣，通过皮下隧道移至缺损区，供区直接拉拢缝合。术后鼻孔内填塞硅胶管成型鼻孔[1]。鼻唇沟瓣在鼻翼缺损的修复中有其独到价值[2-3],适用于鼻翼较大面积的皮肤缺损或全层缺损的修复。首先该皮瓣血运丰富；其次质地柔软，转移方便，而且是就近取材，颜色一致性好；再次是手术操作不复杂，供区可直接缝合。缺点是对长胡须者皮瓣切取受影响；修复较大的全层鼻翼缺损时，由于缺乏鼻翼软骨的支撑造成鼻翼形态不饱满。
　　3.2.2额部皮瓣：包括额部皮瓣直接转移、供区游离植皮和预扩张额部皮瓣转移两种。额部皮瓣转移术前需先探测眶上及滑车上动脉的额部分支，根据血管走行、鼻翼缺损大小及蒂部长度设计皮瓣，以一侧滑车上动脉或眶上动脉为蒂，旋转皮瓣修复缺损，供区采用游离移植皮片覆盖。术后1～3个月待皮瓣在受区成活良好后行断蒂修整，也可于术中去除蒂部上皮形成岛状瓣，经鼻背皮下隧道转移至缺损区进行修复。预扩张额部皮瓣修复者，一期于前额埋置适当大小扩张器，埋置深度宜在帽状腱膜下，且一定要在血管蒂的深面。注水扩张充分后二期行扩张皮瓣转移，供区直接拉拢缝合。额部皮瓣适用于鼻翼大部缺损或鼻下端大部缺损者。该部位皮肤质地致密，血供丰富，后期挛缩小，多数情况下无需用软骨支架也可保持再造鼻外形的挺直。其缺点是供区植皮易出现色素沉着，形成新的瘢痕[1]。预扩张额部皮瓣在扩张期起到了良好的延迟作用，不仅加强了皮瓣的血供，而且供区可直接拉拢缝合，无需植皮，但一般用于全鼻再造。
　　3.2.3颞部皮瓣：包括以颞浅血管为蒂的颞部岛状皮瓣和以眼轮匝肌为蒂的颞部岛状皮瓣。前者术前需探测颞浅动脉额支分布，按照血管走行设计皮瓣。皮瓣蒂部为带颞浅动脉额支血管的软组织，皮瓣穿过颧部皮下隧道至鼻部修复缺损。后者取下睑缘切口，在眼轮匝肌浅层分离并显露眼轮匝肌眶部，再将颞部皮瓣向内解剖分离至眶部眼轮匝肌下，分离肌肉蒂至适当长度，形成以眼轮匝肌眶部为蒂的岛状皮瓣，通过皮下隧道转移至缺损区。供区一般可直接缝合，过大则行游离植皮覆盖[1]。颞区皮瓣较薄，质地柔软，折叠后不显臃肿，能形成较好的衬里，适用于鼻翼全层或洞穿性缺损，但颞区遗留瘢痕。眼轮匝肌蒂颞部皮瓣手术操作较颞浅血管为蒂的皮瓣更简便易行，可一期完成手术，且皮瓣蒂部走行区的瘢痕更隐蔽。
　　3.2.4耳后皮瓣：术前探查颞浅动脉和耳后动脉的行径及吻合部位，利用上述两动脉末端之间的血管吻合网，并根据缺损范围设计位于同侧耳后的岛状皮瓣，切取皮瓣，皮瓣蒂部为颞浅血管与耳后血管吻合的筋膜软组织，将皮瓣穿过颧部皮下隧道转移至鼻部修复缺损，亦有使用耳后皮瓣游离移植修复[4]。耳后皮瓣由耳后动脉与颞浅动脉吻合支供应耳后乳突区皮肤形成。该皮瓣的最大优点是供区瘢痕隐蔽在耳后，对面部外观的影响较小，皮瓣薄，皮瓣色泽与鼻部皮肤接近,可用于鼻翼较大缺损或同时伴鼻尖、鼻小柱缺损者。但该皮瓣蒂部较长，血供类型较复杂且存在变异，并穿过皮下隧道，术后坏死的可能性较大[1]。
　　3.2.5逆行耳前皮瓣：按鼻翼缺损大小于耳前供区设计皮瓣。先沿皮瓣设计的前缘切开，初始切口在发际内向上延长，分离皮瓣远端颞浅动、静脉蒂，在耳前切口分离位于皮瓣之下的颞浅动、静脉的近端。鼻旁受区作切口分离面动、静脉。利用鼻缺损周围瘢痕组织瓣翻转作衬里。皮瓣断蒂，覆盖受区，蒂部血管与面动静脉端端吻合[5]。耳前皮肤由颞浅动脉分支供血，以颞浅血管近端为蒂设计耳前皮瓣其血管蒂较短，不能满足血管吻合需要，而以颞浅动脉远端为蒂，可延长颞部头皮切口获得比较长的血管蒂。该皮瓣质地柔软、皮肤薄，与鼻部皮肤较吻合，供区切口比较隐蔽，适用于鼻翼较大缺损或伴鼻尖缺损者。但皮瓣在选择适当血管分支作为血管蒂组成时常有困难，是该皮瓣的难点和不足。
　　3.2.6远位皮瓣：上臂内侧皮瓣一期手术根据鼻翼缺损设计皮瓣，利用鼻缺损周围瘢痕组织瓣翻转作衬里。切取皮瓣，抬起上臂以抱头位使皮瓣和受区接近，皮瓣远端修复鼻翼缺损，皮瓣蒂部卷曲形成皮管，皮瓣下部的创面多可拉拢缝合，抱头位石膏固定。术后2周行皮瓣血供阻断试验后，术后3周若皮瓣颜色、质地良好，可直接断蒂。带蒂食指背侧皮瓣一期手术利用鼻缺损周围瘢痕组织瓣翻转作衬里，皮瓣设计以第1、2腕掌关节基底部至食指掌指关节桡侧的连线为皮瓣轴线，旋转点在鼻咽窝桡动脉腕背支发出第一掌背动脉处。依据缺损情况设计皮瓣大小，在伸指肌腱浅面切取皮瓣并形成带皮肤的筋膜蒂部。抬起上臂，使鼻缺损处与手背靠近，将皮瓣带蒂转移至鼻部，皮瓣远端修复鼻翼缺损，供区全厚皮覆盖，打包包扎，抱头位石膏固定[6]。二期手术同上臂内侧皮瓣。
　　对于面部周围皮肤已被破坏，无合适供区或患者不愿意用面部作为供区修复鼻缺损者，可采用其他部位的带蒂皮瓣转移修复，其中上臂远位皮瓣和食指背侧皮瓣是较好选择。其共同优点是取材丰富，皮瓣血供好，安全性高，供区可直接缝合或行皮片移植封闭创面，供区瘢痕相对较隐蔽。但皮瓣色泽与鼻部区别大。食指背侧皮瓣薄，较易塑形；上臂皮瓣较厚，局部形态臃肿，需多次修整。治疗中有2周左右的强迫性姿势固定，疗程较长，患者痛苦较大。
　　3.3耳廓复合组织瓣
　　3.3.1耳廓复合组织瓣游离移植：确定鼻翼缺损需修复的范围，切除或切开鼻翼缺损处瘢痕，剖开缺损缘，游离出皮肤皮下层、软骨层、粘膜及粘膜下层。在同侧或对侧耳廓上份，根据缺损大小，锐性楔形切取全层耳廓复合组织瓣。立即与准备好的受区按粘膜、软骨、皮肤皮下层分层对端间断缝合，适当加压包扎，鼻孔塞硅胶管成形，耳廓供区分层间断缝合，术后二周拆线。应用耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损，无论在色泽、质地、软硬度、厚度、弯曲度和组织结构等方面均与鼻翼组织相近[7]，手术一次完成，治疗时间短，可保持突出的外形和光滑的游离缘，具有明显优点。但术后移植物有一定缩小，且耳廓切除过多将导致明显的继发畸形。此外，耳廓复合组织瓣的移植面积也有较大限制，有学者认为移植物宽度超过1.5cm则易发生缺血、坏死[8]，有报道复合组织中的任何一点距受区的最近距离大于0.5cm即可能发生血运障碍[9-10]。因此适用于修复鼻翼较小缺损及全层缺损。
　　3.3.2反流轴型岛状耳廓复合组织瓣:术前探测滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉及其分支、相互间吻合支的走向，根据鼻翼设计切取耳廓及皮肤的大小和部位。鼻翼部缺损区周围的瘢痕全部切除。按设计的血管走向切开皮肤，显露血管，分离到吻合支处应多保留筋膜蒂，以保证耳廓组织的血供。分离完毕后，经过较为宽大的额、鼻部皮下隧道，将耳廓瓣转移于鼻翼缺损处缝合，妥善包扎。鼻腔内填适量碘仿纱条，耳廓瓣鼻翼面打包堆加压包扎。耳部供区可直接缝合[11]。眶上动脉供血的反流轴型岛状耳廓瓣，是以眶上动脉→吻合支→颞浅动脉额眶支→颞浅动脉主干、耳支为蒂的耳廓瓣，血运丰富，成活可靠，也不受移植面积限制，可修复较大范围的鼻翼缺损[12]，手术一期完成，术后鼻翼形态良好，具有突出优点。但是，对于额颞部烧伤较深、血管已受损或鼻背部瘢痕，使血管蒂通过的隧道难以通畅，或鼻梁、鼻尖很高者，通过的血管蒂会增加鼻梁的高度，虽然鼻翼缺损已获修复，但影响整个鼻部的形象，不宜选用这一术式。
　　3.3.3吻合血管的逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣：术前依据鼻翼缺损的位置和大小设计耳廓复合组织。手术按照耳前切口入路，在设计组织瓣的上下分离出颞浅动、静脉血管，逆行血管蒂的长度取决于鼻缺损受区血管解剖的情况。鼻缺损受区通过鼻唇沟切口游离面动静脉以备吻合，若未能分离出可供吻合的血管，则解剖同侧下颌缘下方的面动、静脉主干。将游离的耳廓瓣移植到鼻受区，和该区面动脉、静脉做端端吻合，耳廓供区直接拉拢缝合或耳后带蒂皮瓣转移修复[5]。吻合血管的游离耳廓瓣是以从腮腺浅叶深面穿出的颞浅动脉在SMAS浅面，从耳前走向颞部，在外耳轮脚部发出数支细小分支供应耳廓上1/3组织为解剖基础[13]。由于蒂部血供充足，可修复较大鼻翼缺损，血管蒂走行不经鼻背部，不受鼻背部条件的限制[14]，适用面较广。但手术操作难度较大，微血管吻合后出现皮瓣坏死的几率较带蒂皮瓣高。
　　
　　4小结和展望
　　
　　鼻翼缺损是一种常见的鼻下部畸形，其修复涉及表面及衬里。Yotsuycuagi等[15]提出东方人鼻部美容分区与西方人不同，可划分为鼻根、鼻背、鼻端、鼻小柱和双侧鼻翼，以此分区为基准行鼻翼缺损修复，手术后其外观与正常更接近。对于鼻翼缺损的修复，应根据临床实际情况，从患者对手术效果的要求、缺损的实际大小、创周瘢痕情况、供区情况、患者年龄、对手术的耐受能力以及医师的经验水平等方面综合考虑。马永光、李健宁等[7]根据鼻部美容分区提出的原则是:缺损外界不超过鼻翼中外1/3时，选用耳廓复合组织瓣游离移植修复；当鼻翼缺损向外超过鼻翼中外1/3，向内达到鼻端区或估计翻转局部皮瓣后衬里缺损的宽度大于1cm时，宜选用鼻唇沟薄皮瓣修复；如缺损范围向内接近中线，向上超过鼻翼区达到鼻背区时，即应选用其他方法修复。一般而言，鼻翼缺损面积较小且患者对手术效果要求较高时，考虑用耳廓复合组织瓣游离移植或局部鼻唇沟皮瓣转移修复，缺损较大时可选用反流轴型岛状耳廓复合组织瓣、吻合血管的逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣修复，如患者颞区皮肤较松弛时，可选用眼轮匝肌蒂颞区皮瓣修复；伴鼻尖、鼻小柱缺损也可考虑逆行耳前皮瓣；额部皮瓣适于全鼻或半鼻再造；如果患者不愿接受面部其他部位新的瘢痕及年龄较轻者，可以选用上臂皮管或食指背侧皮瓣修复，耳后皮瓣的修复效果也较好，供区瘢痕也不明显。
　　 总之，无论采取何种方法，目前运用自体材料修复鼻翼缺损始终是一种“拆东墙、补西墙”的修补方法，在鼻翼缺损得到修复的同时伴随的是非受创区域的“破坏”、正常组织器官的变形或是新的瘢痕出现。我们期待随着组织工程的进一步发展，组织工程化、个性化的自体修补材料将真正实现微创、原位、理想的鼻翼缺损修复。
　　
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　　[收稿日期]2007-12-19 [修回日期]2008-03-10
　　编辑/李阳利