筑牢底线，提高医疗服务公平性

　 筑牢底线，提高医疗服务公平性

　 ——贫困人群医疗保障

　近年来，随着“看病难、看病贵”呼声的日益提高，医疗卫生保障问题引起全社会高度关注，贫困人群医疗救助问题更是成为全社会共同关心的问题。因此，如何采取有效措施，提高医疗服务公平性，切实保障贫困人群的医疗权益，便成了我们共同研究的热点。

　基本原理

　社会医疗救助制度是政府和社会向一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，增强自我保障和生存能力，而我国农村的特困人群尤其需要帮助，新型农村合作医疗是农村社会保障体系的重要组成部分，对减轻农民医疗负担，解决“因病致贫，因病返贫”的问题发挥了重要作用。可见，新型农村合作医疗和社会医疗救助都是贫困人群的医疗保障。而公平是卫生服务与医疗保障制度的最高原则，现阶段，我国在卫生服务的提供、可及性和利用等方面，存在着明显的不公平性。贫困农民存在“小病扛，大病拖，重病等着见阎王”的现象。对贫困人群实施医疗救助和新农合制度可以在一定程度上消除他们在健康服务可及性上的经济障碍。因此，必须建立健全的医疗保障制度体系，这就需要强调政府在贫困人群医疗保障中的主导作用。政府要完善制度，加强对医疗救助和新农合的管理，形成政府领导，民政与新农合牵头，部门协作的管理体系；在选择医疗卫生投入重点时，要注意向贫困人群的倾斜；要站在一个公正的立场上，制定政策，有效监管，承担起维护贫困人群健康利益的责任，从而改善贫困人群医疗服务的公平性和可及性。

　创新背景

　经济改革的不断深化带来诸多的社会问题 ,贫富差距及贫困问题不可避免地出现。生活贫困导致他们健康状况较差 ,对卫生服务利用水平低 ,近年来医疗费用的持续上涨更加重了这一趋势。受经济条件限制 ,贫困人群应付非常事件的能力很弱 ,一旦需要支付医疗费用 ,就会面临吃饭还是吃药的两难选择。贫困既是疾病发生的重要原因 ,又是疾病发生所致的结果 ,形成“贫困—健康恶化”的恶性循环。新型农村合作医疗和医疗救助保障制度对减轻农民医疗负担，解决“因病致贫，因病返贫”的问题发挥了重要作用。我市农村贫困居民2.12万人，占农村居民的9.27%，参合率100%。2013年新农合报销人次达16万人次，参合农民患者得到报销补偿费用高达七千万余元。解决了很多农民百姓“看病难，看病贵”的问题。

　新农合和医疗救助是贫困人群的两种医疗保障，我市于2005年开始试行实施新型农村合作医疗制度，并于2005年启动农村医疗救助工作。2010年卫十一项目启动以来，我市按照国省项目办的要求，积极创造条件，努力推进、全面实施新农合与民政医疗救助“一站式服务”，突破常规政策，使资助参合、医前救助、医后救助、二次救助和新农合补偿有机结合。卫十一项目平台为制度和管理创新提供了有利条件，在新农合和民政救助的双重努力下，我市医疗救助对象看病就医实现了三个转变：一是在看病难上实现由无钱看病向无钱也能看病的转变。二是在就医难上实现了由单一定点治疗向城乡覆盖的转变。三是在报销难上实现了由“频于奔波”向就地结清的转变。

　活动设计与实施

　筹资情况

　医疗救助筹资情况

　农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。其医疗救助基金筹集是以中央和各级地方政府财政投入作为主渠道，辅以其他途径，如采取有力的行政措施，推动社会力量举办多种类型和规模的慈善会、福利会、基金会，促进社会捐助活动有序发展，捐赠工作也是募集医疗救助资金的重要渠道。

　新农合筹资情况

　每年12月中旬至第二年1月9日进入新农合筹资阶段，根据省卫生厅《关于做好2014年新农合工作的通知》要求，2014年新农合筹资标准每人每年390元，其中农民个人缴费70元，国、省、市各级财政补助320元。各镇政府直接负责筹资工作，所筹集的新农合基金由财政部门逐级及时上缴到新农合基金专用账户。受人口基数及外出人口、死亡人口等多方面因素的影响，筹资工作困难重重，各镇政府通过加大新农合宣传力度，定期对各村职能部门进行农合宣传工作方式方法的培训，定期对新农合筹资、报销流程、政策及法律法规宣传，加强农民对新农合的认识，突破筹资渠道，提高筹资水平。

　实施策略

　自从人类进入文明社会以后，贫困便一直成为迄今为止社会形态中的一种常见社会现象。贫困一词的判断标准也因历史时代、社会制度、经济背景、人们心态、环境地位不同而不同。在当今，人们一般抽象认为收入低微，生计困难，无法获得教育、医疗、养老等社会保障的感性判断。就贫困人群医疗保障实践来看，在无法实现全部覆盖实际贫困人群的资金制约下，准确界定医疗救助贫困人群成为关键问题。如果单一采用诸如人均收入等客观经济指标作为确定标准，很难准确反映医疗贫困者最迫切的需求。医疗救助对象应该是因病陷入贫困并导致生活无法维持甚至生命无法延续的贫困人群。包括因病导致家庭丧失主要劳动力、难以维持日常基本生活的特困户，无劳动能力、无生活来源的老年人、残疾人和未成年人。界定需要医疗救助的贫困对象必须考虑动态性，定期深入调查，更新救助对象，确保医疗服务的公平性。

　医疗救助贫困人群的界定不明确，导致极少数非贫困人群被纳入医疗救助对象中，且所得救助资金也随贫困人群的贫困情况不同而不同，这就造成了广大被救助人群的攀比现象，不利维护社会稳定。因此，明确界定医疗救助贫困人群标准、加大监督管理力度、“阳光”操作医疗救助势在必行。民政和卫生行政主管部门通过统一监管体系、统一医疗机构、统一操作服务，实现医疗救助“阳光”操作。两部门在政策执行、程序运行、监督检查等方面进行详细部署，严把医疗救助对象审核关，并对定点医疗机构实行共同监管，医疗机构为患者提供诊疗服务时，严格执行新农合和医疗救助相关政策规定，合理诊治，控制不合理费用。同时，通过加强对救助对象的追踪回访和进行多渠道的社会和群众监督，进一步规范办理程序，真正实现医疗救助公开、公平、公正，从而提高广大群众对新农合和医疗救助工作的满意度。

　创新活动结果

　扩大医疗保障覆盖率,缓解“看病难、看病贵”现象,改善居民健康状况,是近年来我国医疗保障制度建设的重要内容。新农合和医疗救助为我国广大农村居民及贫困人群提供基本医疗保障,自新农合与民政医疗救助实行以来,覆盖范围不断扩大。富锦市位于黑龙江省东部，三江平原腹地，隶属于黑龙江省佳木斯市，辖11个镇，266个行政村。截止2013年，全市共有各类医疗卫生机构372个，其中县级医疗机构6个、乡镇卫生院18个、村卫生所348家。现有人口35万，其中农业人口22.8万，参合人口22.8万人，参合率达99.9％以上。全市农村贫困居民2.12万人(参合率100%)，占农村居民的9.27%。据统计，至2011年为止累计民政医疗救助13.6万人次，发放医疗救助资金2657.7万元。2013年新农合报销人次达16万人次，参合农民患者得到报销补偿费用高达七千万余元。新农合和医疗救助两项医疗保障政策基本全覆盖了贫困人群，较好地解决了贫困人群的医疗难问题，为推进社会稳定，构建和谐社会做出了积极的贡献。

　随着新农合和医疗救助制度的日趋完善，我市新农合和民政医疗救助都建立了完善的筹资机制，大大提高了筹资水平，2013年基金筹集总额为8008.14万元，其中1601.628万元为农民自筹，各级财政补助资金为6406.512万元。新农合医疗保障程度也得到了大幅度提升。2013年我市共为参合农民报销医疗费用7051.33万元，占本年度基金总额88.02%。

　新农合与民政医疗救助“一站式”服务的实行，也取得了良好成效。具体表现：

　（一）有效缓解了特困救助群体“看病难”的问题。我市对农村五保户、低保特困户、优抚人员民政救助特困群体实施医前垫付救助制度，并将医前垫付救助和二次救助有机结合，使其基本达到全额救助。即：新农合补偿和医疗救助“一站式”结算后，并对这部分特困群体实行二次救助。据统计，医前垫付救助和二次救助的人次逐年增加，个人自付比例逐年降低。2013年医前垫付救助和二次救助8600人次，较2012年增加了1759人次，较2011年增加了3387人次，较2010年增加了6076人次，2013年个人自付比例为4.69%，较2012年降低了0.44个百分点，较2011年降低了2.14个百分点，较2010年降低了2.56个百分点。

　表1： 富锦市医前救助实施情况

　序号 年度 救助住院人次 医前救助人次 医前救助总医疗费用（万） 补偿情况（万元） 个人自付比例（%） 新农合补偿资金 民政救助 资金 二次救助资金 1 2010 2485 39 23.3 8.24 9.27 4.10 7.25 2 2011 5157 56 34.7 17.68 12.51 2.14 6.83 3 2012 6760 81 47.96 25.03 19.87 1.46 5.13 4 2013 8471 129 107.75 54.69 46.5 1.5 4.69 （二）民政资助参合人数逐年递增。民政资助参合人口由2010年的1.56万人增加到2013年的2.12万人，占常住农村人口的9.27%。“一站式”服务的推广，将报销地点延伸到各个乡镇卫生院，出院即时结算，使老百姓的医疗服务需求得到有效释放，参合意识增强，农民健康水平有效提高。

　 表2： 富锦市民政资助参合与住院就医情况

　序号 年度 资助参合人数（人） 住院救助人次 1 2010 15623 2485 2 2011 16784 5157 3 2012 17778 6760 4 2013 21220 8471 （三）新农合与民政“一站式服务”救助人员受益程度逐年增加。住院救助人次由2010年的2485人次增加到2013年的8471人次，受益率由2010年的15.91%增加到2013年的39.92%。新农合基金和民政救助资金使用率提高，为广大农民群众切实解决“看病难、看病贵”的问题。

　表3： 富锦市民政资助参合与住院就医情况

　序号 年度 资助参合人数（人） 住院救助人次 受益率 1 2010 15623 2485 15.91% 2 2011 16784 5157 30.73% 3 2012 17778 6760 38.02% 4 2013 21220 8471 39.92% （四）市域内住院救助对象个人自付比例逐年减少，2013年的自付比例仅为39.22%，较2012年降低了2.41个百分点，较2011年降低4.78个百分点。广大农民群众的医疗费用自付比例减少，就医意识增强，有效解决了“看病难、看病贵”的问题，改善了“小病拖、大病挨，重病才往医院抬”的局面，全面提高了广大农民群众的健康水平。

　表4： 富锦市各级医疗机构住院救助补偿情况

　年度 医疗

　机构 就诊人次 医疗总费用（万元） 补偿情况（万元） 实际补偿比（%） 个人自付比例（%） 新农合 医疗

　救助 合计 新农合 医疗

　救助 合计 二零一零年 乡级 1679 400.89 269.39 122.04 391.43 67.2 30.44 97.64 2.36 县级 166 71.85 25.18 28.74 53.9 35.05 40 75.05 24.95 县外 640 742.77 192.47 249.97 442.44 25.91 33.65 59.57 40.43 县内合计 1845 472.74 294.57 150.78 445.35 62.31 31.89 94.21 5.79 合计 2485 1215.51 487.04 400.75 887.79 40.7 32.97 73.04 26.96 二零一一年 乡级 2642 576.87 411.92 153.08 565 71.41 26.54 97.94 2.06 县级 1465 939.7 471.11 333.28 804.39 50.13 35.47 85.6 14.94 县外 1050 1758.75 521.82 270.65 792.47 29.67 15.39 45.06 54.94 县内合计 4107 1516.57 883.03 486.36 1369.39 58.23 32.07 90.3 9.7 合计 5157 3275.32 1404.85 757.01 2161.86 42.89 23.11 66 34 二零一二年 乡级 4310 613.37 516.54 81.66 598.2 84.21 13.31 97.52 2.48 县级 1623 939.96 484.21 398.82 883.03 51.51 42.43 93.94 6.06 县外 827 1735.65 562.14 205.18 767.32 32.39 11.82 44.21 55.79 县内合计 5933 1553.33 1000.75 480.48 1481.23 64.43 30.93 95.36 4.64 合计 6760 3288.98 1562.89 685.66 2248.55 47.52 20.85 68.37 31.63 二零一三年 乡级 5093 854.86 735.18 65.35 880.53 86 7.6 93.64 6.4 县级 2037 2459.83 1421.88 490.36 1912.24 57.8 19.93 77.74 22.26 县外 1341 1921.38 628.52 364.87 993.39 32.71 18.99 51.7 48.3 县内合计 7130 3314.69 2157.06 555.71 2712.77 65.08 18.76 81.84 18.16 合计 8471 5236.07 2785.58 920.58 3706.16 53.2 17.58 70.78 29.22

　新农合和医疗救助保障程度的提升，提高了农民贫困人群的卫生服务可及性，农民贫困人群就医积极性明显增高，医疗服务需求得到释放，促进了对医疗卫生服务的利用。新农合和医疗救助制度为农民贫困人群提供了医疗保障，切实解决了“看病难、看病贵”的问题，提高了健康水平，得到了社会及广大群众的高度认可。

　创新经验

　加强监督管理，“阳光”操作，确保资金安全到位

　在工作中，我们既注重方便弱势群体的救助，又严格加强监督管理。民政部门每季度将各乡镇享受医疗救助对象的基本信息、住院情况、救助资金情况在镇政府、村委会公示，接受社会和群众监督。同时，由卫生、民政、财政等部门组织联合检查小组，通过查阅住院资料、走访救助对象等方式，不定期对定点医疗机构、救助对象进行监督检查，核实救助对象的身份，审核医疗行为的规范和救助资金落实情况，坚决杜绝了虚假救助、违规救助行为。

　明确大病界定

　一是明确大病救助对象。按照分类管理、分别救助和逐步扩大救助范围的原则，我们将救助对象分为三类：一类对象是城乡低保、农村五保对象和低收入家庭重病成员；二类对象是困难家庭失能老人及重度残疾人、患有儿童两病、妇女两癌、重度精神病患者；三类对象是优抚对象和其他应救助人员。基本上覆盖了城乡困难群体。

　二是合理确定救助病种。在病种的确定上我们注重“四个突出”：突出了儿童的白血病、先天性心脏病；突出了妇女的乳腺癌、宫颈癌；突出了老年人的心脑血管、糖尿病等多发性疾病；突出了影响大、医疗费用高的尿毒症、重性精神病及部分恶性肿瘤等疾病。共计22种，基本覆盖了民政部和卫生部确定的大病病种。

　实行支付制度改革配套管理

　按照卫十一项目第一领域工作推进目标，富锦市在省项目专家指导下，于2012年八月启动了“按出院人次付费的新农合支付制度”改革。实施支付制度改革，既是要破除新农合以往按项目付费的各种弊端，也是当前国家医改进程中的一项重要内容；既是减轻参合患者医疗负担、提高医疗机构医疗质量，又是规避新农合基金风险所应采取的最有效措施。按出院人次付费支付制度改革所要实现的目标：一是要降低参合患者住院费用的自付比，提高患者的医疗保障水平；二是要促进医疗质量规范化管理，推动医疗机构的平稳发展；三是要控制合作医疗基金使用风险，达到合理、有效使用。可见，实施按出院人次付费支付方式改革有利于控制新农合资金的风险，有利于参合居民受益，有利于新农合资金管理。

　推广价值

　1.项目持续实施且不断完善。我市于2005年启动农村医疗救助工作，2007年在全省率先实施了城乡医疗救助工作，2009年全面开展了“一站式”服务工作，实现了资助参保、医前救助、门诊救助、住院救助和二次救助有机结合。

　表5： 2010年至2013年医前救助实施情况：

　序号 年度 救助住院人次 医前救助人次 医前救助总医疗费用（万） 补偿情况（万元） 个人自付比例（%） 新农合补偿资金 民政救助 资金 二次救助资金 1 2010 2485 39 23.3 8.24 9.27 4.10 7.25 2 2011 5157 56 34.7 17.68 12.51 2.14 6.83 3 2012 6760 81 47.96 25.03 19.87 1.46 5.13 4 2013 8471 129 107.75 54.69 46.5 1.5 4.69 五年来，累计救助2.28万人次，发放医疗救助资金2657.7万元。较好地解决了城乡困难群众的医疗难问题，为推进社会稳定，构建和谐社会做出了积极的贡献。

　2.省内项目地区已参照我市救助经验，实施后救助效果较以前有很大提高。

　3.一站式服务与总体医改政策及方向吻合

　截至2013年底，我市有266个行政村村，2.12万名低保参加了新型农村合作医疗，参合人数达2.12人，参合率为100%，受益13.6万人次。各级财政低保人员的补助标准从每人每年5000元提高到8000元。这与新医改“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标，完全吻合。我市通过深入推进“一站式”即时结算，有效地解决了就医对象三难、实现了三个转变：

　一是在看病难上实现由无钱看病向无钱也能看病的转变。困难群众面对疾病，常常因没钱不敢住院治疗，甚至日常服药也将剂量减小，“小病拖、大病挨，重病才往医院抬。2010年3月，我市砚山镇永发村五保户迟学清脑出血，急需住院抢救，经医院积极救治，脱离了危险。治疗费用需9000余元，按照“一站式”服务有关标准，医疗费用全额救助。迟学清在未花一分钱的情况下，得到了及时有效地治疗。

　二是在就医难上实现了由单一定点治疗向城乡全覆盖的转变。2007年我市仅确定城区内3家定点医疗单位，为了解决边远村、屯困难群众就医难、看病远的问题，2009年我们利用“新农合系统管理软件”，增加了民政数据模块，在全市城乡确定了24家定点医院，为解决困难群众按需就医提供了方便。我市长安镇长胜村居民邹财现年75岁，全家3口人，仅靠出租25亩土地生活，邹财本人身体残疾。两个儿子一个从小双目失明、无劳动能力，另一个1995年摔成重伤卧床不起，生活不能自理。根据病情，我们及时安排他们定期到所在镇医院进行住院治疗，如今病情有所好转。几年来，累计实施医疗救助1.8万元，切实解决了他们看病难问题。

　三是在报销难上实现了由报销时限长向医疗费结算“零时限”的转变。在未实施“一站式”即时结算服务前，救助对象先到医疗保险机构进行报销大约需一个月左右时间，民政部门按季度救助还需三个月，在办理过程中个人每次需承担交通、食宿费等大约30至50元，按现在每年救助2300人计算，约支出18万元。通过实施“一站式‘即时结算既减轻了个人负担，也提高了工作效率和资金的使用效益。

　4.在过去已经受到以下几个方面的关注：

　（1）媒体报道：富锦市新闻媒体

　（2）现场会、交流会：全省社会救助工作佳木斯现场会

　（3）简报：佳木斯医改简报

　（4）论文：富锦市新农合按出院人次付费支付方式改革初探。

　 我市一站式服务通过媒体、现场会等方式进行了宣传和交流，得到其他兄弟市县的认可，值得推广。