中医病因病机 漫谈中医的病机学说（八）

　　疾病传变 　　 　　人体罹病以后，在正邪相互斗争的过程中，由于双方力量强弱的变化，从而引起疾病的发展、转移、演变，这便是疾病传变的涵义。 　　以下主要介绍疾病传变的形式和影响疾病传变的两个因素。
　　一、疾病传变的形式主要包括病位的传变和病性的传变。
　　（一）病位传变 指人体某一部位的病变，通过经络的途径波及扩展到其他部位，从而影响到该部位也发生病变。病位传变的基本形式是表里之间的传变和内脏之间的传变。一般外感疾病多为表里间传变；内伤疾病则多为内脏间的传变。但这也是相对的，如外感病由表入里后，也可引起内脏之间的传变；内伤之病也可以由内脏外传于体表。
　　掌握病位的传变规律，就能把握疾病的发展趋势，做到及时治疗，防微杜渐，防止病情的深入发展。《内经》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生矣。”说明早期治疗的重要意义。
　　1. 表里出入表与里，即外与内，是辨别病变部位和病势深浅、轻重的一对纲领。但表与里所指的病变部位不是固定的，而是相对的。如就整体而言，皮肤、毛发、官窍、肌肉、经络等为外属表，而脏腑、骨髓等为内属里。如以皮毛与经络而言，则皮毛属表，经络属里；以内脏而言，则腑属表、脏属里；以经络而言，则三阳经为表，三阴经为里等等。一般说来，病在表多浅而轻，病在里多深而重。病在表者，若邪气盛而正气虚，则表邪可内传入里。反之，病在里者，若正气已恢复而旺盛，邪气渐衰，则内邪可出里达表。因此，疾病的表里传变，意味着邪气的表里出入。
　　表病入里，亦即表邪入里。病邪在表的证候称为表证，如风寒表证、风热表证、风湿表证等等。若因邪气过盛，或因误治、失治等因素而使正气受损，不能驱逐表邪，则可使表邪内传而成里证。例如，风寒表证本有恶寒、发热、无汗等症状，若恶寒自罢，不恶寒仅恶热（高热），并见口渴、咳喘等症，即表明邪已内传转为里热证了。
　　一般情况下，表邪内传都是由浅入深，渐次传变的。如邪由皮毛依次传于孙脉、络脉、经脉、肠胃、五脏等，临床需要分析症候变化判定病邪的深浅层次，而予相应治疗。但也有表寒之邪不是依次传变而直接深入肠胃，伤及内脏，而见腹痛、腹泻等症状的，称为寒邪直中太阴。这种传变形式多由邪气过盛，正气暴伤，或内外之邪相互吸引所致；前种形式，则是由于正气渐损，正不胜邪所致。导致表邪入里的因素，主要取决于正邪之间的消长盛衰，并与治疗、护理是否恰当有关。
　　里病出表，指病邪从里透达于外的传变过程。里病出表，多是由于治疗、护理得当，正气得到恢复，机体抗病能力增强的发展趋势。例如，温热疾病，内热炽盛，烦躁口渴，胸闷咳逆，继而发热汗出，烦躁减轻，或见疹（ ，音pēi胚，即白 。指出现于皮肤上的白色粟粒状水疱，多见于颈项和胸腹部位，显示湿热有外透之机）透露，则是里邪出表，邪有出路的反映。其病机发展为顺。倘邪气不能外达而深陷，系因正气日衰，致病情恶化，其病发展为逆。
　　综上所述，表病入里表示病势加重，里病出表则表示病势减轻。因此，掌握疾病表里出入的变化，对于预测疾病的发展，采取适当的措施，具有重要的意义。举例说，麻疹患儿，如因体质素弱，或受风寒，或过早用凉药退热等，以致疹出未透而内陷，见有高热、咳喘、烦躁等症状，相当于麻疹合并肺炎的病理变化，则表明病势由表入里；此时如能加强护理，增强患儿抵抗力，并采用清热透疹、托邪外出等治法，以使疹毒外透、麻疹再现、热退喘平，则表明病邪又由里出表，病势转轻。
　　由于人体的表里是相对的，而且是多层次的，故在病变的表里传变过程中，有时可以有病邪在介乎表里之间的阶段，称之为半表半里。病在半表半里的阶段，其发展趋势既可出表也可入里，中医用“和法”治疗，以促邪达表。
　　2.外感病传变 上面谈到，外感病的传变形式基本是表里之间的传变，其传变途径主要有六经传变、三焦传变、卫气营血传变。这不同的传变途径，是古人依据外邪的不同性质及临床表现的症候特点，总结出来的规律。
　　六经传变，东汉张仲景在《素问・热论》所论外感热病传变规律的基础上，结合伤寒病的传变特点和症候表现总结而成。六经指三阴经、三阳经，实即十二经脉，它内连脏腑，外络肢节，是外感寒邪由表入里的重要传变途径。
　　六经传变由表入里的基本形式是由阳入阴，即先太阳、阳明、少阳，后太阴、少阴、厥阴等六个层次。就病位而言，太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，而三阴统属于里。病邪由一经传至另一经的称为“传经”；正气不支，邪气亢盛，不经三阳经而直接侵犯三阴经的，则称“直中三阴”，其中以直中少阴经者较为多见。此外，如阴阳经传变，表里经传变，手足经传变等，都是六经传变的具体体现。
　　由于经脉和脏腑有络属关系，所以六经病变与相应的脏腑功能失常有关。但六经传变的重点，在于分析外感寒邪所引起的一系列病理变化及其传变规律，因而不能完全等同于内伤杂病的脏腑传变。
　　三焦传变，是指病邪自上而下，循上、中、下三焦发生传移变化。三焦传变是温病的主要传变形式。温邪犯人，多自口鼻而入，首先侵犯上焦肺卫，进而传入中焦脾胃，再深入则传移下焦肝肾。这种病情的发展由浅入深、由轻而重的传变过程，称之为顺传。如果病邪从肺卫直接传入心包，超越了一般传变规律，致使病情恶化，则称为逆传。疾病的顺传或逆传，主要取决于正邪双方的力量对比和病邪性质。若病情好转向愈，则可由下焦向上焦传移变化。
　　卫气营血传变，在温热病过程中，病变部位在卫、气、营、血四个阶段的传移变化，称为卫气营血传变。这种传变形式，不仅代表着温热病发展过程中浅深轻重不同的四个阶段，又是对温热病四类症候的概括。卫分是温病的初期阶段、病位在肺与皮毛；气分为中期阶段，病位在胃肠、肺、脾、胆等脏腑；营分为严重阶段，病位在心与心包络；血分属晚期阶段，病位在肝、肾及心。
　　外感温热病多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分。称为“顺传”。若邪自卫分不经过气分而直接传入营分或血分的，称为“逆传”。此外，亦有发病即从营分或气分开始，以里热盛为特点，而无卫分阶段的症候表现；或病虽已入气分，而卫分证未罢，形成“卫气同病”的；或热势弥漫，不仅气分热邪尚存，且营、血也受热的，形成“气血两燔”或“气营两燔”的变化等等。一般病邪由卫、气传入营、血者，病势由浅入深，病情由轻转重，趋向恶化；反之，病变由营、血转出气、卫者，病情由重转轻，病势由深转浅，趋于好转或向愈。
　　综上而言，外感病的传变形式，与病邪的性质和种类以及正气的强弱有密切关系。如伤寒多从六经传变；温病多卫气营血、三焦传变；而疫疠之气，则因其种类不同，尚有其各自的传变规律。
　　（待续）