个性化树酯鼻模具在单侧唇裂术后继发鼻畸形修复中的应用:唇裂

　　[摘要]目的：探讨个性化树脂鼻模具在单侧唇裂系列治疗中鼻畸形修复术后的塑形及支撑作用。方法：使用阴模、阳模转换的方法制作出个性化，并具有方向性的树脂鼻模具。10例单侧唇裂术后继发鼻畸形的患者，年龄为10～12岁，在手术后持续配戴该模具3～6个月。对照组10例患者没有使用，或者使用传统鼻管。结果：使用个性化树脂鼻模具支撑的较没有使用或使用传统鼻管支撑的患者，无论在鼻外形还是通气功能方面都有明显改善。结论：个性化树脂鼻模具对患侧鼻孔的塑形符合鼻部的生物力学原理。并通过长期、持续、温和、有方向性的外力来维持手术的预想效果和改善患侧鼻孔的通气功能。
　　[关键词]个性化；树脂鼻模具；唇裂；鼻畸形；生物力学
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-03
　　
　　Application of individual resin nasal structure in the treatment of nasal deformity secondary after uni-lip cleft repairing
　　JI Ying, FAN Ju-feng, ZHAO Gang, TENG Li, YANG Pei-ying, LUO Yi
　　（5th Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100041, China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate applying individual resin nasal structure as moulding/supporting method to the treatment of nasal deformity secondary after uni-lip cleft repairing.MethodsUse male die-female die transition method to make individual resin nasal structure which also has with direction. 10 patients with nasal deformity secondary after uni-lip cleft repairing, age between 10~12 years old, wear them continually 3~6 months after operations. Another 10 patients as control group don"t wear this kind of structure or wear traditional nasal tubes.ResultsCompared with control group, the patients wearing individual resin nasal structure have better results both in the shape and ventilation function of nose.ConclusionIndividual resin nasal structure moulds and supports nose accord with vitodynamics. It maintains the anticipant result of operation, improves the ventilation function of the nose through external force that is long-term, continuous, mild, also with direction.
　　Key words: individual; resin nasal structure; uni-lip cleft; nasal deformity secondary;vitodynamics
　　
　　对整形外科医生而言，单侧唇裂术后继发鼻畸形的修复一直是具有挑战性的手术[1]。单侧唇裂术后继发鼻畸形按病理解剖可分为鼻端、犁状孔和中线支持结构三部分。本文主要是针对鼻端畸形的修复。这部分畸形特点是：鼻翼内侧脚近中错位，从而患侧鼻小柱短小，鼻翼穹窿凸度降低；鼻翼穹窿向外移位，故患侧鼻翼呈现两个穹窿的外形特征。内、外脚夹角变大；患侧鼻翼外侧脚向下移位；鼻翼基底向外移位，导致鼻翼与面部夹角变大，鼻底增宽[2]。
　　
　　1临床资料
　　
　　共20例单侧唇裂术后继发鼻畸形的患儿，年龄阶段在10～12岁。对伴有牙槽嵴裂的患儿，已行牙槽嵴裂植骨术。目的是加高畸形鼻翼下方梨状孔周围的骨壁，为此次手术创造条件。其中10例患儿术后持续配戴个性化树脂鼻模具3～6个月，而对照组10例患儿因经济方面因素没有使用模具，或者仅使用传统鼻管。
　　
　　2手术方法与模具的制作
　　
　　2.1 患侧鼻翼缘穹窿切口，在鼻翼软骨与皮肤、粘膜之间广泛游离。离断鼻翼软骨外侧脚和侧鼻软骨之间的“铰链状”连接部，以及鼻翼软骨外侧脚和梨状孔之间的纤维-脂肪组织/籽骨软骨结构。这样使患侧鼻翼软骨完全游离[3]。术中根据需要可再沿鼻翼软骨内、外侧脚的方向延长切口。当患侧鼻翼软骨获得充分的活动度后，即将整个鼻翼向内上方向旋转，以抬高内侧脚和穹窿部，内收外侧脚。将已经向内上方旋转移位的外侧脚，在接近鼻骨的较高位置缝合固定在鼻骨。再使鼻翼软骨穹窿部向健侧软骨靠拢，缝合固定与健侧穹窿部或侧鼻软骨。最后为了平衡患侧鼻翼软骨受力的方向和大小，将其外侧脚再缝合固定于同侧侧鼻软骨上[4]（如图1）。术后5～6天拆线。我们即刻使用个性化的树脂鼻模具支撑患侧鼻孔。
　　
　　2.2 个性化的树脂鼻模具的制作方法
　　2.2.1 阳模的制备：用调制好的牙印模灌注与患侧和健侧的鼻孔中。待印模凝固后缓慢取出两侧鼻孔内的模型，这即为阳模模型。适当修剪模型后再将其放入患者双侧鼻孔内，观察模型是否与鼻孔紧密贴附，在模型取出和放入的过程中是否有阻挡，患者是否感觉难受以及有确实的支撑感等，确认没有上述问题后，在印模模型表面涂分离剂。如图2、3。
　　2.2.2 阴模的制备：用调制好的石膏包埋上述阳模模型。待石膏凝固干燥后，去除多余的石膏托，即可显露与患者鼻头形态、比例完全相同的石膏模型，其内含上述阳模模型。挖出双侧石膏鼻孔模型中的印模模型，这样就制备成与患者鼻孔情况完全相同的阴模模型。仔细对比、测量双侧鼻腔的大小和形状的区别。根据阴模模型正常侧鼻腔的大小及形状来修改患侧鼻腔。这样在石膏阴模模型中，双侧鼻孔的形态和大小基本相同。在患侧鼻孔的阴模内再次涂分离剂。如图4、5。
　　2.2.3 在室温下使用acrylic liquid monomer和acrylic resin polymer powder混合调制，二者比例是1∶3。将混合物灌注与制作好的阴模石膏模型中，冷却、自凝后即形成患侧鼻孔的模具。最后用电动磨头打磨、抛光。如图6、7。
　　2.2.4 因为我们制备的个性化树脂鼻模具接近正常鼻孔，所以在配戴时有一定的方向性。通过旋转个性化鼻孔模具，使模具最大的支撑力点位于我们手术重点矫正的部位―鼻翼外侧脚的内上方和穹窿部。模具其他支撑点也均位于正常的解剖位点(如图8)。
　　
　　3结果
　　
　　手术后3个月和半年的随访表明，使用个性化树脂鼻模具支撑的较没有使用或使用传统鼻管支撑的患者，无论在外形还是通气功能方面都有明显改善。
　　
　　4讨论
　　
　　单侧唇裂术后继发鼻畸形的修复包括：恢复鼻翼软骨的对称性，形成正常的鼻端，恢复鼻孔的对称性和矫正鼻中隔发育异常。另外，在唇腭裂状态下及唇腭裂修复术后均可因鼻内外的畸形而使鼻腔气道的阻力发生改变，鼻呼吸功能可受到严重影响。临床研究表明约80%的唇腭裂病人因鼻腔气流阻力增加而表现为不同程度的口呼吸异常的呼吸模式。呼吸气流动力学的研究结果证实唇腭裂病人的鼻腔通气较正常人缩窄约25%，气道阻力较正常人增高约20%～30%。所以改善通气状况也是治疗的主要目的之一[2]。
　　
　　以往我们术后使用模具支撑鼻前庭目的是维持局部外形，防止畸形的穹窿重新塌陷，维持鼻小柱长度，抵抗切口瘢痕的挛缩等。通常放置数月以上。但是传统的各种鼻孔模具多为圆形或椭圆形，支撑的部位多数位于鼻前庭。所以它们不仅与鼻腔的实际形态有很大差异，而且对鼻孔的支撑也不切实。有时还会因为圆形鼻管支撑形态不规则的鼻孔而改变鼻孔的受力情况，最终可能在一定程度上破坏手术效果。
　　我们制作的树脂鼻模具在手术后为患侧鼻孔提供了一种长期、切实、持续和温和的支撑作用。更重要的是该模具在制作过程中基本符合每个患者鼻孔解剖特点，并接近正常鼻孔解剖。所以它的支撑作用具有个性化、方向性，可使患侧鼻孔在接近正常解剖特点的静态力学方向上塑形。这样符合生物力学原理，并在最大程度上巩固手术效果。同时该模具的支撑是从鼻前庭延伸至后鼻道，并且与鼻腔紧密贴合，所以它的固定支撑作用又是非常确实的，能部分矫正因手术引起鼻内瘢痕挛缩和鼻部自身畸形导致的鼻腔气道通气降低的症状。
　　牙科树脂材料制作过程简单，非常适合临床常规使用。材料本身惰性高，生物组织相容性高的特点适合患者长期配戴。而其硬度高、易雕刻塑形的特点也适合整形外科手术后的塑形。
　　早期鼻畸形患儿的软骨结构纤细，组织量少。故早期手术技术难度大，而且由于软骨支架的破坏，将对鼻生长造成不利的影响。鼻畸形的另一个主要原因是鼻中隔发育异常，这也是判断手术是否成功最重要的组成部分。但是，我们对处于发育期的患儿不矫正鼻中隔，只矫正鼻中隔偏曲明显的成人。这是因为鼻中隔位于面部的中心，过早的手术治疗会影响患儿面中部发育[2]。针对这些患儿，我们是否可以考虑将个性化鼻模具作为单侧唇裂术后继发早期鼻畸形非手术治疗的方法之一，或者是早期矫正鼻畸形和鼻中隔偏曲的矫治器？
　　目前有部分学者认为可以对早期鼻畸形患儿进行手术[5-6]，包括：尽量矫正错位组织结构的位置，偏斜的鼻中隔和变形的鼻翼和鼻尖等。但是，我们则强调先通过简单的手术将鼻部错位的组织结构恢复到正常的解剖位置，然后在手术后持续使用个性化鼻模具。我们希望能通过这种长期、持续、温和、有方向性的外力来维持手术的预想效果。更希望在患儿发育过程中，个性化鼻模具能调整、平衡正常侧和患侧鼻孔发育不一致的现象，“激发”或“诱导”患侧鼻孔的发育。临床经验证明在一定程度上是可行的，但是依然还有很多研究需要我们在今后的临床工作中进行。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Guyuron B, MOC-PS(SM) CME article: late cleft lip nasal deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(4 Suppl):1-11.
　　[2]王光和. 唇腭裂的序列治疗[M]. 北京:人民卫生出版社,1990: 60-62.
　　[3]季 滢，滕 利, 冯国平, 等. 改良的联合技术纠正中国人典型的鼻尖肥大[J]. 中国美容整形外科杂志, 2008,19(1): 6-8.
　　[4]Nagasao T, Miyamoto J, Hikosaka M, et al. A new method to quantify subtle morphological deformities in nasal profile curvatures and its application for analysis of unilateral cleft lip noses[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2008:18.
　　[5]Anderl H, Hussl H, Ninkovic M. Primary simultaneous lip and nose repair in the unilateral cleft lip and palate[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(3):959-970.
　　[6]Salyer KE, Genecov ER, Genecov DG. Unilateral cleft lip-nose repair: a 33-year experience[J]. J Craniofac Surg, 2003,14(4):549-558.
　　
　　[收稿日期]2008-02-19[修回日期]2008-05-04
　　编辑/张惠娟