围绝经期要多久才绝经 [围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析]

　　[摘要]目的通过分析围绝经期及绝经后宫内节育器(IUD)取出困难的原因,探讨该人群的合理取器时间和取器要点。方法 宫腔镜加B超联合检查115例取器妇女,分为围绝经组(A组)53例、绝经1~至~2年组(B组)30例及绝经2年以上组(C组)32例,比较各组IUD取出情况。结果 3组中阳性检出16例,为环嵌顿、宫颈粘连等,其取器困难率为81.3%,余99例的取器困难率为11.1%。结论子宫萎缩、环嵌顿、宫颈粘连、宫颈坚韧及环老化等是围绝经期及绝经后妇女取器困难的主要原因,将取器时间提前,环到期应及时更换及采取适当的手术和麻醉,可以降低取器困难率。
　　[关键词]宫内节育器;宫腔镜;围绝经期
　　[中图分类号] R715.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-039-01
　　
　　围绝经期及绝经后妇女宫内节育器(IUD)取出困难并常伴并发症,本站妇产科对115例患者在取器前进行宫腔镜、B超联合检查,明确IUD与子宫的情况后采取适当的手术操作,取出成功率达100%,无并发症发生。分析该人群取器困难的主要原因所在,提出相应的改进措施。
　　1 资 料
　　2008年10月至2010年4月,于本站就诊拟取IUD的围绝经期及绝经后妇女115例。围绝经期(A组)53例,年龄43～54岁,平均51岁,上环年限6～26年,平均18年;绝经1～2年(B组)30例,年龄46～57岁,平均50岁,上环年限10～25年,平均20年;绝经2年以上(C组)32例,年龄50～65岁,平均54岁,上环年限12～40年,平均24年,绝经年限2～15年,平均4年,除2例分别经过1和2次取器失败外,其余均为首次取器。所有妇女经询问病史及全面检查,无取环禁忌证。
　　围绝经期是指在年龄40岁左右开始出现内分泌、生物学变化及临床表现,至停经后12个月以内。主要的表现是月经不规则和停经[1]。本文围绝经期患者取器的指征是合并异常子宫出血。
　　2方 法
　　要求受术者术前禁食4小时,适量留尿充盈膀胱,常规进行超声和宫腔镜检查,有宫颈粘连者,在超声指导下,用锐器分离粘连组织,适当扩宫后检查。了解了宫腔大小、有无宫颈粘连、宫腔内所见及IUD形态等。各种方法检查未发现异常者和仅尾丝消失者,用普通取环勾钩取,合并IUD嵌顿、宫颈粘连等其他异常者以及直接钩取造成断环残留者,采用异丙酚/芬太尼复合静脉麻醉,充分扩张宫颈后在宫腔镜下和(或)超声指导下完成手术。
　　3结 果
　　3.1 术前联合检查妇科检查发现Tcu-IUD尾丝消失5例,超声筛查发现A组Tcu-IUD横臂嵌顿和B组壁间肌瘤突入宫腔各1例。宫腔镜检查后证实妇科检查发现的5例Tcu-IUD尾丝消失为尾丝入宫腔,3组中共发现了5例金属单环部分嵌顿于浅肌层,发现得最早的1例是停经6个月;宫颈粘连共5例,发现得最早的1例是停经8个月;C组1例宫颈粘连和1例IUD浅肌层嵌顿合并粘膜下小肌瘤。见表1。
　　3.2 取出IUD类型金属单环83例、金塑混合环14例、Tcu-IUD环12例、麻花环3例及其他少见的IUD有3例。
　　3.3 结果判定检查到有取器困难因素者为检查结果阳性,否则为检查结果阴性。顺利取器,指适当扩张宫颈后,用普通取环勾钩取,IUD变形或不变形即可完整取出;取器困难,指用普通取环勾钩取不能完成手术,需借助麻醉,待充分扩张宫颈后,在宫腔镜下(或)超声指导下完成取器手术。
　　3.4 各组IUD取出情况见表2
　　4讨 论
　　4.1围绝经期/绝经后取器的主要原因分析
　　4.1.1 子宫萎缩 妇女进入围绝经期,会出现升值及内分泌功能的减退,雌、孕激素水平下降,升值宫颈粘连。本文联合检查发现为阳性的病例中,取器困难率达81.3%,主要是合并IUD嵌顿、宫颈粘连等;在阴性者中,取器困难率亦达11.1%,为常规勾取IUD通过公颈管时发生了IUD断裂残留,主要考虑与宫颈部阻力增加有关。可以看出,子宫萎缩特别是子宫颈萎缩是该阶段患者取器困难的主要原因。
　　4.1.2环老化 本文取器术中出现11例断环残留,分别是“T”型IUD的尾丝残留一例,因尾丝取断致取器困难3例。可以看出,断裂处多在环的薄弱点,即尾丝与环体连接处或者为塑料环体部分。金属单环建议的使用年限在20年以上,金塑混合环卫5年,各种Tcu-IUD为5～10年[1]。上述11例中,上环年限最短的1例是Tcu-IUD,为17年,其余都在20年以上,大大超过了建议的使用年限,所以,IUD断裂残留除与宫颈阻力增加有关外,也不排除与环老化有关。故置放IUD时,还应该告知患者IUD的类型和使用年限,以便及时更换。取器困难时要注意检查有无尾丝或塑料芯残留,这些用影像学检查常不易发现,而宫腔镜则有助于明确诊断和取出。
　　4.2关于合理取器时间 Mickinlag前瞻性研究指出,从近绝经期起至绝经后1年,血E2 急剧下110pmol/L,此后缓慢下降至绝经后4年,达80pmll/L以下。说明子宫的萎缩在绝经之前已经开始,先呈较快的速度,之后,缓慢下降并趋于稳定[1]。本文A、B、C组的取器困难率逐渐增加,分别为9.4%、26.7%、34.4%,但仅A、C组比较差异有显著性,这可能与观察例数少有关。本文中最早的环嵌顿和宫颈粘连分别发现于停经6和8个月时。实际工作中发现,有些患者绝经过渡期较长,未觉经前已伴有生殖器明显萎缩。以上情况表明,将取器时间提前至生殖器官明显萎缩之前,是预防和解决取器困难的根本办法。传统取器时间时在绝经后半年到1年,这对一部分患者为时已晚。我们认为,将取器时间选在月经不规律至停经半年内更有利于降低取器困难率。
　　4.3超声和宫腔镜在取器困难手术中的作用超声可以了解子宫萎缩程度、环及金属器械与子宫的关系及宫腔形态等情况,所以一部分浅肌层嵌顿、宫颈粘连和金属环体残留等困难手术,有可能在超声指导下完成,但超声检查下不易发现深肌层嵌顿和非金属环体残留,也不能提供非常精确地宫腔内情况,故用常规取器失败的患者,不宜强行钩取,以防产生并发症。而宫腔镜具有诊断准确和可直视下操作的优点,几乎可以完成除腹腔异位以外的各种困难的取器术,因此遇到用传统方法不能完成的困难手术时,建议使用宫腔镜。我们认为,取器滥用宫腔镜是不可取的,毕竟多数患者可以用传统方法取出,但对于比较复杂的宫内操作,需在宫腔镜下进行,必要时可在超声指导下完成。
　　4.4适当采用麻醉的必要性 对此类人群的取器手术,我们的另一体会是,扩张宫颈充分与否是决定手术成败的又一重要因素,因为本文检查为阴性者的取器术中,有11例发生了断环残留,前面已分析工颈部阻力增加和缓老化是其主要原因,而在检查阳性者的取器术中,扩张宫颈叫充分,未发生断环残留。如果操作时矿长宫颈再充分一些,有可能避免一部分断环残留发生。故不论什么方法取器,应重视充分扩张宫颈这一操作环节。该阶段妇女非镇痛条件下充分扩张宫颈这一操作环宫颈经手术时采用异丙酚/芬太尼复合静脉麻醉,它具有操作简便、起效快、苏醒快、不抑制呼吸等优点,这对需时较短的困难手术既有推广价值。
　　我们认为,围绝经期、绝经后妇女的取器困难时较常见的,也是可以通过采取相应的措施加以预防的,只要医务人员予以充分的重视,在工作中做到督促患者定期检查,环到期及时更换,提醒进入围绝经期的患者适时实施取器手术等,并通过采取适当的手术和麻醉、取器困难率可大大降低。
　　参考文献
　　[1] 乐杰,主编.中华妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社.