[长脉宽1064nm,Nd:YAG激光治疗黄褐斑疗效观察]黄褐斑激光1064祛除脉宽多少

　　[摘要]目的：探讨长脉宽1064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑的临床疗效和安全性。方法：选取12例面部黄褐斑患者,采用长脉宽1064nm Nd:YAG激光，光斑直径5mm，脉宽0.3～0.4ms，能量13～15J/cm2，频率7～10Hz，全面部每次扫描约6000～12000个脉冲，共治疗10次，每2周1次，术后严格防晒。每次治疗前采用MASI评分和前后照片比较改善效果。结果：12例经过10次治疗，黄褐斑患者均获得不同程度改善，其中3例的改善率达到了60%，5例达到50%以上的改善。无1例出现严重副反应，同时还有改善皮肤质地的作用，80%以上的患者表示满意。结论：长脉宽 1064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑疗效确切，安全性高，无明显副作用，是一种治疗黄褐斑安全、有效的新方法。
　　[关键词]长脉宽；Nd:YAG激光；黄褐斑
　　[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）07-1118-03
　　
　　Application of the long pulsed 1064nm Nd:YAG laser for the treatment of melasma
　　YANG Peng, MAI Yue, LI Juan, SUN Lin-chao
　　(Department of Dermatology, Sun Hospital Affiliated to Dalian Medical University, Shenzhen 518000, Guangdong, China)
　　
　　Abstract: Objective To evaluate the efficacy and safety of long pulsed 1064nm Nd:YAG laser for the treatment of melasma lesions. Methods12 patients(Fitzpatrick skin types Ⅲ-IV) with melasma lesions were enrolled. During each treatment, each zone received 6000～12000 pulses using the following laser parameters: 0.3～0.4 ms pulse duration, 13～15J/cm2, 7～10 Hz, 5 mm spot size. Ten treatment sessions were performed for each patient 2 weeks apart. After treatment,the clearance of melasma lesions was assessed by MASI scores and the satisfaction of treatment was recorded by patients. Based on the MASI scores of pretreatment and posttreatment, the improvement rate of melasma was calculated. Results12 cases of melasma lesions obtained different degree of improvement were treated by 10 times , MASI scores declined significantly from the baseline to the follow up visits of each treatment. 3（15%） patients obtained 60% improvements ,5（41.6%）patients obtained 50% improvements。according to the over all evaluation by dermatologists . Over 80% patients considered their results satisfactory or very satisfactory. Conclusionslong pulsed 1064nm Nd:YAG laser is effective and safe in the treatment of melasma lesions, the side effects was rare, without downtime almost, thereby long-pulsed 1064nm Nd:YAG laser providing the patients with melasma lesions an additional new therapeutic option.
　　Key Words: long pulsed; Nd:YAG laser; melasma
　　
　　黄褐斑为亚洲人面部常见又难以治愈的色素性皮肤病之一，皮损为淡褐色或黄褐色斑, 边界较清, 形状不规则, 对称分布于鼻部、两颊、唇及口周等处。可累及40%的女性及20%的男性。发病与妊娠、强烈的日晒、化妆品的应用或口服避孕药等因素有关。尽管治疗方法很多，但疗效不一。近年来麦跃等[1-3]尝试运用激光和强脉冲光的选择性光热作用治疗黄褐斑取得了一些进展，笔者科室应用新型长脉宽1064nm激光治疗12例黄褐斑患者，取得了满意疗效，现报道如下。
　　
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料：12例女性患者均来自我院皮肤科门诊，确诊为黄褐斑[4]，年龄25～45岁，平均为34.5 岁，患病时间0.5～15 年,平均5年，其中双颧、颊部8例、额部2例、泛发型2例。Fitzpatrick光生物学分型：III型8例，IV型4例。应用wood 灯判断黄褐斑类型：表皮型5例，混合型7例，无真皮型。剔除标准:①光敏感者；②孕妇及合并有严重肝脏、心血管等疾病者；③近6个月内曾系统应用治疗黄褐斑药物和接受激光治疗者； ④排除其他疾病如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着；⑤治疗前6个月内使用过维A酸类药物。所有入选者均签署知情同意书。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 仪器及参数：Xeo Platform工作平台，Laser Genesis激光（CoolGlide Vantage cutera xeoTM，USA）,波长1064nm，光斑大小(3、5、7、10 mm)，频率1～10Hz,能量输出1～300J/cm2，脉冲宽度0.1～100ms。可用于血管及脱毛治疗。
　　1.2.2 治疗过程:首次及第3、5、7、9次治疗前，末次治疗后1、3个月，均由专人同一相机，同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，以便复诊时评估疗效。治疗前一般不需麻醉，清洁治疗部位，患者和医生均戴好护目镜后，应用Laser Genesis开始治疗。光斑5mm，脉宽0.3～0.4ms，能量12～15J/cm2，频率7～10Hz。根据患者皮损活动性、颜色深浅、自身耐受程度调节参数。治疗头应垂直皮肤表面，距离2～3cm。均匀扫描全面部，一次治疗总光斑数累计6000～12000个，以激光照射后黄褐斑皮肤变红为有效反应，治疗后反应强烈者即予冰袋冷敷，一般不需外用药物。建议患者在治疗期间和治疗结束后4周内严格使用防晒霜(SPF≥30，PA++/+++)。每2周重复治疗1 次，10次为1个观察疗程。复诊时详细询问前一次治疗后的疗效及副反应，并据此对能量、扫描次数等进行调整，原则上在避免较明显副作用的情况下尽可能接近治疗最大能量。
　　
　　2疗效评价
　　2.1 首次及第3、5、7、9次治疗前，末次治疗后1、3个月（共7个时间点）用数码相机拍摄皮损处的照片以便评估。由2位固定的皮肤专科医生进行评价，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取结果一致者。具体如下：①根据Kimbrough- Green等制定的MASI计算公式(Melasma Area and Severity Index)[5]进行评定，MASI分值= 0.3 (DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC) AC。A指面积(area)，D指色素评分(darkness)，H指色素均匀度(homogeneity)，F指前额(forehead)，MR指右颧颊部(right malar)，ML指左颧颊部(left malar)，C指下颏(chin)。MASI分值越高表示病变越严重；②将整面分为四个领域:额部，左(右)颧颊部,下颏部,对应于30%、30%、30%、10%的总面积；③黄褐斑严重程度根据三个变量评定：总体面积百分比，按6级评分，0为无皮损，6为90%～100%；皮损颜色按4 级评分：0为正常肤色；l为淡褐色；2 为褐色；3 为深褐色；4黑色。色素均匀度按4级评分：0为最轻，4为最严重；④改善率=（治疗前MASI总积分-治疗后MASI总积分）／治疗前MASI总积分。
　　2.2 整个疗程结束后由受试者根据数码照片及自身感受评价对治疗的满意度：非常满意、满意、一般、不满意共4个等级。
　　2.3 由医生和患者在术后共同观察记录副作用（红斑、水肿、色素沉着、色素减退）。术后半年随访观察复发情况。
　　2.4 统计学方法：使用SPSS软件13.0版（version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL）进行分析。各时间点MASI分值采用配对t检验，P＜0.05 具有统计学意义。
　　
　　3结果
　　3.1 经过10次治疗，患者面部斑片的颜色变浅、面积变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致，见图1。3例（25%）的改善率达到了60%，5例（41.6%）达到50%的改善。12例患者治疗后各时间点MASI平均分值均明显低于首次治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05 ）,见表1。
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　3.2 患者对治疗效果的评价：治疗1次后，有50%的患者对疗效表示满意或非常满意。随着治疗次数的增加这一比率逐渐上升，给出满意或非常满意评价的患者达到了80%,3个月随访时，患者满意率仍保持在70%。
　　3.3 不良反应：所有患者治疗后均出现轻到中度的红斑，冰敷后都能在1～2h内消退。无瘢痕形成，无继发感染、色素减退等不良反应发生。
　　3.4随访观察：半年后3例患者复发，诉其原因与日晒、睡眠不良有关。
　　
　　4讨论
　　基于选择性光热作用的理论的诞生[6]，Q开关激光被使用治疗色素性疾病，取得了巨大的变革[7-8]。以往应用调Q开关激光器进行治疗时, 采用的是光机械作用的原理，爆破黑素颗粒，促进吸收，但对周围组织损伤大，伴随的副反应严重，特别是在深色人群和色素细胞功能活跃性皮肤病中。由于激光在脱毛和血管治疗中的应用，Altshuler[9]又提出了扩展的选择性光热分解作用理论，在一个很宽的范围内黑素颗粒、黑素小体、黑素细胞、含有黑素的巨噬细胞、黑素团块都可以吸收光的能量，并引发光热分解作用。这一理论为长脉宽激光在色素性皮肤病的应用提供了理论依据。Chan等[10]先后发表长脉宽532nm与Q开关532nm、Q开关694nm与脉冲染料激光[11]、595nm脉冲染料激光在亚洲人群中治疗色素性疾病的安全性和疗效的对比[12]。结果显示长脉宽激光疗效更确切，安全性高，副反应轻微。1064nm激光因其波段的特殊性，被水、血红蛋白、黑素同时吸收，对表皮损伤轻，被广泛的在临床上运用治疗色素性、血管性疾病。但其缺点是靶组织吸收少，爆破不够，单一提高能量，会造成对周边皮肤组织和基底膜的损害, 有增加色素沉着的风险。在同一1064nm波段下，长脉宽激光与Q开关激光相比，更加温和，副反应少。可以使用较高能量和较大光斑来弥补黑素吸收少的问题，提供给靶组织足够的能量。
　　黄褐斑是一种临床常见色素细胞功能活跃性皮肤病，早期国外学者[13-15]开始使用高能量调Q开关红宝石、紫翠宝石激光及CO2 激光治疗黄褐斑，但均不理想，结果显示：色素无明显改善，而且大部分病例均出现色素加深，活检显示治疗后表皮和真皮受到损伤，数月后表皮色素才恢复到治疗前。近期Polnikorn[16]首先报道Q开关1064nm Nd:YAG以大光斑，小能量，重复频率，多次治疗的方式治疗，取得良好效果，后续国内也有大量文献报道了此种方法，但Nd：YAG激光治疗次数过多时会出现继发性色素减退[17]。据以往情况更加说明黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃的特殊性，如果光的刺激过强则反而会刺激黄褐斑加重，因此黄褐斑的治疗参数选择要非常柔和。长脉宽1064nm Nd:YAG穿透深、脉宽长，可选择的能量密度范围大，在减少表皮热损伤风险的同时也增加了治疗所需的能量。由于1064nm也已被水吸收，同时起到嫩肤的作用，改善面部皮肤微环境。
　　综上所述，长脉宽1064nm Nd:YAG 激光治疗黄褐斑疗效确切，安全性高，无明显副作用，不影响患者的学习及工作，是一种新的治疗选择。但目前应用于临床的时间尚短，我们观察病例有限，因而其临床应用适应证和具体应用方法仍有待于进一步深入探讨和研究。
　　
　　[参考文献]
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　　[3]李 娟,杨 鹏,麦 跃,等.Q开关1064nm激光治疗继发性色素沉着临床观察 [J].中国美容医学,2010,19(4):547-549.
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　　[收稿日期]2011-05-12 [修回日期]2011-06-23
　　编辑/李阳利