好医生皮瓣移植临床应用答案【辅助皮瓣法关闭下腹部供瓣区的临床应用体会】

　　[摘要]目的：总结直接关闭下腹部供瓣区的方法和体会。方法：25例病人手或前臂有软组织缺损创面，采用下腹部皮瓣转移的方法进行修复，同时设计邻接的辅助皮瓣参与下腹部皮瓣的关闭。结果：下腹部皮瓣和辅助皮瓣的供区直接缝合关闭，早期有不同程度的肚脐偏位，后期逐渐恢复。结论：辅助皮瓣法能较好地关闭一定面积的下腹部皮瓣供区，具有良好的整形美容效果。
　　[关键词]下腹部皮瓣；辅助皮瓣；供瓣区；关闭
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-02
　　
　　The closure of the donor site of hypogastric zone flap with auxiliary flap
　　SUN Zhi-gang,HE Li-xin,CAO Yu-jue,LI Dong-hai,CUI Yong-zhen,TU Hai-xia,SUN Kai,ZHU Hai-tao
　　(Burn and Plastic Department of BeiJing You An Men Hospital 100069)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo conclude the experience of closing the donor site of hypogastric zone flap by using auxiliary flap.MethodsHypogastric zone flap was designed to close the wound on the hand or forarm on 25 patients. In order to close the donor site of hypogastric zone flap, another flap adjacently was designed to transport to the donor site of hypogastric zone flap. ResultsThe donor site of both the hypogastric zone flap andauxiliary flap were sutured directly and have good contour line. The navel appears some displacement in the early time and reposite gradually afterwars.ConclusionIt is effective to close the suitable size donor site of hypogastric zone flap with auxiliary flap, and the cosmetic effect is obvious.
　　Key words:hypogastric zone flap; auxiliary flap;donor site;closure
　　
　　腹部皮瓣在临床上应用广泛，但供瓣区多需要植皮来封闭，常遗留有明显的瘢痕或凹陷畸形。自2005年3月～2007年10月我们采用双叶瓣的方法来封闭腹部皮瓣的供区，取得满意的效果，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　一般资料：男性19例，女6例，年龄17～38岁，平均24岁。受瓣部位：手20例，腕部4例，前臂1例。皮瓣大小：最小面积8cm×11cm，最大面积10cm×15cm。皮瓣类型：髂腰皮瓣12例，腹壁浅血管皮瓣11例，其他皮瓣2例。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1皮瓣设计：首先画出旋髂浅血管和腹壁浅血管的投影线，然后根据受瓣区的形状、大小和适宜体位，在腹部设计皮瓣，即为第一皮瓣。根据腹壁皮肤的松紧度和周围皮肤软组织的可利用量，在第一皮瓣供区周围设计第二皮瓣：如果第一皮瓣采用髂腰皮瓣时，其旋转轴点位于腹股沟股动脉搏动点上2cm处，其上端不超过脐上2cm, 蒂部不窄于6～7cm，邻接该皮瓣上端设计一蒂在内侧或外侧的斧头状皮瓣，向下方旋转加推进封闭第一供瓣区，第二供瓣区直接缝合；若第一皮瓣位于腹壁下浅血管走行区时，无论其顺行还是逆行皮瓣，考虑在邻接的髂腰皮瓣区设计第二皮瓣，向内侧旋转封闭第一供瓣区。第二供瓣区直接缝合关闭。设计图如图1、2。
　　2.2供区封闭：第一皮瓣为髂腰皮瓣时，将髂腰皮瓣的蒂部缝合形成皮管。各皮瓣的切取和解剖应该在深筋膜层下进行，并向两侧适当游离，然后采取皮下过度减张缝合法[1]，将张力尽量分布在深筋膜下层，外层用Premilene线缝合，减轻局部缝线反应。供瓣区不应遗留有创面。
　　
　　
　　3治疗结果
　　
　　25例病人下腹皮瓣供区直接缝合关闭，均未行植皮。有3例病人出现缝线反应，经每日3～4次碘酒酒精消毒后反应消退。腹部紧缩感在术后2～3月消失，供瓣区外观良好。典型病例如图3、4。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1下腹部皮瓣因其血液供应丰富，切取组织量大及供瓣区相对隐蔽的特点，在临床应用较为广泛，经常用来修复手或前臂软组织的缺损。而且能够修剪成带真皮下血管网的较薄皮瓣，使受瓣区的形态和轮廓较为美观，多不需要后期的皮瓣修薄术。下腹部皮瓣包含腹壁浅动、静脉和旋髂浅动、静脉。可以以旋髂浅动脉形成皮瓣（髂腰皮瓣），也可以以腹壁浅动脉形成蒂在上或下方的皮瓣。一般来讲，当腹部皮瓣宽度在7cm以下时，大多可以直接牵拉缝合关闭供瓣区（主供瓣区）。当皮瓣过宽过大时，供区不可能通过牵拉缝合，只有植皮封闭，这样就会遗留一定的瘢痕或凹陷畸形。然而当皮瓣宽度中等，牵拉缝合有困难，但供瓣区周围存在一定可用的皮肤软组织时，可以考虑通过辅助瓣的方法来予以关闭供瓣区，即通过动员周围相对松弛的皮肤软组织形成第二皮瓣，将第二皮瓣转移至主供瓣区，最后将主次两个供瓣区一并牵拉缝合关闭。
　　4.2 我们体会到这种关闭方法分为两种情况：①当第一皮瓣（转移至创面的皮瓣）是髂腰皮瓣时，则第二皮瓣多在其上端形成一个斧头状的侧胸腹部皮瓣，其蒂在内侧或外侧均可，但对于未生育的女性来讲，最好将蒂部放在内侧，以免过多在腹内侧形成线状瘢痕而影响妊娠；②如果第一皮瓣是采用以腹壁下血管区的皮瓣，则第二皮瓣应利用髂腰皮瓣形式来转移封闭第一皮瓣供瓣区。由于这种情况会在下腹部偏中央部位造成明显的瘢痕，因此尽量不要在未生育的女性身上采用。第二皮瓣形成时亦应该在深筋膜下进行分离解剖，同时将各切口向内外两侧均做充分的游离，第二皮瓣蒂部不需游离，以保证切口周缘组织血供的完整和适当的皮肤松弛。采用皮下过度减张缝合的方法将主次供瓣区直接牵拉缝合关闭，将缝线张力尽量分布在深筋膜层，有利于切口的良好关闭和愈合。
　　4.3 腹部皮瓣的应用在整形外科手术中应该遵循整形外科的基本原则，及即无菌、无损伤、无张力和无创面裸露，特别是后者，供瓣区封闭的质量在一定程度上影响着皮瓣的成活，除使蒂根部无创面裸露外，皮瓣供区的封闭也要严密。如果供瓣区封闭不良，或植皮成活差，出现裸露创面，局部出现明显的分泌物，影响愈合质量，还可诱发感染，将会影响皮瓣成活。供瓣区若用植皮封闭时，由于包扎和固定不良，可出现皮片成活差，且后期局部凹陷或瘢痕明显增生、外观不良。而直接封闭可免除这些因素，取得满意的效果。因此，双瓣法是关闭腹部供区的较好方法，对于一些供瓣面积不是很大，直接缝合有一定难度的病例，值得予以尝试。
　　
　　[参考文献]
　　[1]孙志刚,贺立新,曹玉珏,等.皮下过度减张缝合法在张力性切口中的应用[J]. 中国美容医学,2007,16(3):18-19.
　　[2]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.下腹部多个真皮下血管网皮瓣在手外伤修复中的应用[J].中国美容医学,2003,12(1):61-62.
　　
　　[收稿日期]2008-02-18[修回日期]2008-05-09
　　编辑/张惠娟