【1例急性重症胰腺炎术后护理】ercp术后重症胰腺炎

　　[关键词]急性重症胰腺炎； 护理 　　[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-205-01 　　
　　急性重症胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，发病急骤，病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，多器官功能衰竭及胰腺组织的继发感染是急性重症胰腺炎主要死亡原因。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但病死率达20%～40%。70%～80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。 我院于2010年4月18日收治1例重症急性胰腺炎的患者，经及时手术，精心护理治疗后于治愈出院。
　　1 病历摘要
　　患者，女，26岁，因中上腹痛，伴恶心呕吐26小时于2010年4月18日入院。既往有胆囊炎、胆囊结石史7年，体格检查显示：体温37 ℃，脉搏130次/min，呼吸22次/min，血压136/76 mmHg，患者神志清，精神差，营养良好。痛苦貌，满腹压痛反跳痛及肌紧张。墨菲氏征阳性，右移动性浊音，肠鸣音减弱，血常规显示：Hb166 g/L，WBC 16.4×109，NE%42.1%，LY%28.8%，PLT270×109 g/L。腹水常规：褐色、混浊，有沉淀物，李凡他试试验阳性。腹水淀粉酶700 U/L。B超显示：胆囊炎、胆结石，腹腔中等腹水，入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，急性出血坏死性胰腺炎，胆囊炎、胆石症。入院即完善术前准备，及完善各项辅检。急在全麻下行腹腔探查术，+胆囊切除术+胆总管探查“T”管引流术+胃造瘘术+空肠造瘘术+胰腺包膜切开引流术+腹腔引流术。术中出血少，腹腔渗液多，约1800 ml，术后经积极治疗精心护理于7月25号治愈出院。
　　2 护理体会
　　2.1 术前护理
　　2.1.1密切观察病情变化：密切观察生命体征变化，掌握有关实验室检查的正常值及临床意义，发现异常及时记录并报告主管医生，以便及时处理。
　　2.1.2禁食和胃肠减压：因为食物中呈酸性食糜进入十二指肠后能促使胰腺分泌旺盛，胰管内的压力增高，使胰腺病变加重，通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐，也可以避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻患者腹胀。因此禁食和胃肠减压是重症急性胰腺炎发作时采取的首要护理措施。
　　2.1.3加强健康教育：术前向患者及家属简单介绍胰腺炎的常见原因，临床表现，治疗原则，及避免刺激性的食物，避免暴饮暴食，禁烟酒，术后禁食，放置引流管的意义等知识，使患者能够了解自己的病情，愉快地接受治疗有利于提高治疗效果。
　　2.1.4心理护理：由于重症急性胰腺炎起病急、病情发展快、加之躯体所经受的各种不适，给患者造成很大的心理压力，情绪不稳定，焦虑、悲观、医护人员要和家属一起针对患者的不同心理反应，采取不同的心理护理措施，首先要耐心倾听患者的诉说，了解其内心世界，发现并挖掘患者身上的长处和性格中的积极因素，有针对性地进行心理分析和心理支持。向患者介绍他的手术医生学术成就、技术水平以及成功的病例，使其产生信任感，摆脱心理上的困境，树立战胜疾病的信心；重视患者的心理需求，了解患者最担心，最需要解决的问题，针对具体心理问题作耐心、细致的思想工作，给患者以语言安慰，使患者感到温暖、舒适，从而减轻患者的恐惧、焦虑情绪，以最佳的心理状态接受手术。
　　2.1.5术前准备：术前绝对禁食水，放置胃肠减压管，引流胃液，减少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息；密切观察患者的生命体征的变化，并记录；备皮、备血、抗生素及麻醉药皮试；向患者及家属简单介绍术后要注意的事项，术中可能出现的问题，术后可能出现的病发症，使患者及家属有充分的思想准备。
　　2.2术后护理：由于重症急性胰腺炎患者病情重，手术复杂，术后引流管较多，因此良好的护理对患者的康复尤为重要。
　　2.2.1严密观察生体征的变化：严密观察血压的变化、注意脉压的改变，动脉搏动情况，末梢循环、肢体及温度、湿度颜色，了解外周循环情况，以防止休克的发生；使用心电监护仪对患者的心律、心率及心电图进行观察，及时了解心功能的变化，根据医嘱及时使用血管活性药物，保护心肌，防止并发中毒性心肌炎。术后持续发热超过3 d或体温高于39 ℃，说明有并发症发生，应及时报告并积极处理。密切观察呼吸的变化，注意呼吸的频率和深度，有无口周青紫，鼻翼煽动等呼吸困难的表现，并给以氧气吸入，警惕肺部感染，防止呼吸功能衰竭的发生。准确记录24 h出入量，如连续6 h尿量小于20 ml/h，且出现肌酐明显升高时，有肾衰竭的可能，严格控制液体的入量及蛋白质的摄入，及时处理高血钾，避免使用损害肾脏的药物。
　　2.2.2加强基础护理：做好晨晚间护理，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。保持床单平整干燥无渣屑，保持皮肤、口腔清洁，防止并发症；协助患者有效咳嗽，痰液黏稠时给予雾化吸入；定时协助患者翻身，更换体位，防止局部形成褥疮；做好消毒隔离，防止交叉感染。
　　2.2.3管道护理：重症急性胰腺炎是腹部外科术后留置管道最多的疾病之一。有时多达十几根，而每根管道在整个疾病不同的治疗期间都起着重要的作用。手术后放置胃管、尿管、胰腺引流管、胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管、腹腔冲洗管等多根引流管，护理这些引流管时要特别注意：在各引流管做好标记并固定好，随时检查各种引流管，防止其受压、扭曲、滑脱，密切观察各种引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告。每天更换引流瓶、引流袋，倾倒引流液时要注意无菌操作，对引流管接口处严格消毒，防止逆行感染。加强引流管周围皮肤的护理，防止换药时消毒液的刺激损伤皮肤。在此，主要介绍一下特殊管道的护理体会。
　　2.2.3.1胰腺引流管护理：胰腺炎术后，胰腺分泌较多，术后充分的腹腔冲洗和负压引流能不断排出继续坏死的组织及毒性渗液，减少毒性物质的吸收，以免加重感染和防止脓肿形成。在整个冲洗过程中必须严密观察入水和出水量及引流液颜色、性状、量并详细记录。若患者输入冲洗液后感觉明显腹胀、入量与出量有明显差异，应立即停止冲洗并通知医生，及时给予处理。保持负压引流管通畅，观察引流效果。定时挤压引流管，防止坏死组织堵塞。
　　2.2.3.2胃造瘘管护理：重症急性胰腺炎病人术后都有较长时间的腹胀、胃潴留及呕吐等，手术时作一减压性胃造瘘可避免长期留置鼻胃管的痛苦和呼吸道并发症的发生。胃造瘘管可将胃内气体及胃液引流出来，减轻患者腹胀、呕吐;同时避免胃酸进入肠道促进胰液分泌，加重胰腺坏死;还可以通过造瘘管引流物的颜色，观察胃肠道有无出血。在置管期间保持此管通畅，并每日更换引流袋，密切观察引流物的颜色、性状、量。
　　2.2.3.3胆囊造瘘管护理：胆囊造瘘管术后放置时间长，护理上主要保持此管通畅，防止扭曲、受压、滑脱并减少牵拉;每日在无菌操作下更换引流袋且观察引流液的颜色、性状、量并记录。术后2周左右患者一般情况尚可，生命体征正常，可申请造影拍片。造影后开放引流2～3 d，然后夹管24～48 h。若病人无畏寒发热、腹痛、黄疸即可拔管。拔管后注意引流口有无胆汁流出，若有应立即通知医生，及时处理。
　　2.2.3.4空肠造瘘管护理：该种病人不宜过早从肠胃进食，以免增加胰腺分泌，加重病情。留置空肠造瘘管主要用于空肠营养(TEN)，以延长禁食时间，减少刺激胰腺分泌，缩短静脉营养时限，改善营养状态，让胰腺得到充分休息和恢复。因此，护理上着重从TEN方面来阐述。①TEN条件：在患者术后3～7 d，一般情况尚可，无并发症发生且肠功能恢复即可实施。②TEN营养液：我们一般用脱脂牛奶、米汤、菜汤等再配以含有维生素及微量元素的金施乐康、复合维生素B、口服氯化钾溶液或能全素等。空肠营养开始时成份单一、用量少，需待适应后再逐步增加配比的成份和用量。③TEN供给方法：开始2 d先滴注90 g/L氯化钠500～1000 ml，以20～30滴/min匀速滴入，使肠道有个适应过程，如无不适，即可滴注脱脂牛奶，以后逐渐过渡到营养液，滴速可调至40～50滴/min，温度摄氏40 ℃左右(以不烫手背为宜)，用量从500 ml可逐渐增加到3000 ml左右。同时，滴注前后需滴入90 g/L氯化钠50 ml左右冲洗造瘘管来检查此管是否通畅和防止其堵塞。完毕后返折造瘘管末端并用无菌纱布包扎。④TEN注意事项：a.空肠营养液的成份和pH值。因为各种食物都能刺激胰腺的分泌，尤以食物的脂肪、酸碱度最为敏感，而胰腺分泌的酶能促进胰腺炎的发生发展。因此，我们配制的营养液需达到控制脂肪含量的目的，pH值维持在6～7之间，以减少胰腺的分泌且收到良好的效果。b.注意适当的滴注速度、温度及浓度。过快、过热、过冷、过浓的营养液能增加胃肠蠕动，不但影响消化吸收，还可引起恶心呕吐和腹痛腹泻等;而过慢、过稀的营养液则满足不了病人的热量需求。我们采用微泵控制匀速滴注和营养师配制营养液取得了良好的临床效果。c.注意病情观察，定期复查血糖及电解质的变化。d.每次TEN时患者宜取半卧位，防止食物返流且完毕后可在床上多活动，若病情允许可下床活动，促进肠蠕动以利营养液消化吸收。e.营养液现配现用并用500ml容器分装，灌注管应每日更换经消毒后再使用。当患者能经口摄入满足机体需要量时即可拔管。
　　2.2.4饮食护理：术后不宜过早进食和饮水，插胃管和禁食、禁水时间的长短，应视患者的情况而定。饮食原则为少食多餐，食物品种要多样化，从禁食水、少量饮水、少量低脂流食、低脂半流食到低脂普食，避免甜食和油腻饮食，勿暴饮暴食及饮酒。急性期的患者禁食；术后肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常及好转后，根据病情具体情况逐渐给予禁油的清淡流质饮食；恢复期仍应禁食高脂、高胆固醇、高蛋白及难消化的食物，必要时给助消化药，调理肠道正常菌群，促进胃肠功能恢复；出院后仍以低脂普食为主，不吃动物脂肪，饮食清淡，禁辛辣等刺激性食物，戒烟酒，加强自我保健。
　　2.2.5协助患者早期活动：手术后，待患者清醒后、生命体征平稳后，护士协助患者取半卧位有助于腹腔引流，有利于呼吸，预防肺部并发症。术后第一天，护士协助患者床上翻身，肢体被动活动，促进血液循环，防止静脉血栓形成。进食后适当增加活动量，促进代谢，增进食欲。病情稳定、体力恢复后，护士协助患者床边活动，活动量以不感疲劳为准。
　　2.2.6并发症的护理：水电解质紊乱：患者因为禁食水，频繁呕吐、渗出等原因引起不同程度的水、电解质及酸碱平衡失调。护理中要注意患者有无腹胀、手足抽搐，根据实验室检查的结果，及时治疗，尽早纠正酸碱失调。
　　2.2.6.1消化道出血：胰腺坏死组织侵袭，消化液腐蚀，使腹腔内组织糜烂、穿孔所致，一旦发生应积极处理。
　　2.2.6.2呼吸功能衰竭：表现为呼吸困难，呼吸频率加快，立即通知医生，进行气管插管，保持呼吸道通畅，根据病情调节氧气流量，准确执行医嘱。
　　2.2.6.3肾脏功能衰竭：表现为尿少或无尿，护理时应详细记录尿量、颜色、比重，必要时进行血液透析。
　　2.2.6.4心力衰竭：密切观察心率及心律的变化，有双下肢水肿，监测中心静脉压，控制输液速度，氧气吸入。重症急性胰腺炎的患者还可能出现休克、静脉血栓、弥散性血管内凝血，护理时信心观察，发现问题及时处理。
　　3 出院指导
　　出院指导要根据患者的具体病情、病因、身体恢复情况进行，注意以下几个方面。
　　3.1去除病因防止再次发生胰腺炎：及时治疗胆道疾病，勿暴饮暴食，禁酒。
　　3.2合理营养，促进恢复：患者饮食以好消化富含维生素清淡为宜，多进食蛋白质、碳水化合物，蔬菜水果，必要加胰酶制剂；胰腺全切者，需终身注射胰岛素，控制主食的入量，多食蔬菜，禁食含糖量高的水果，并及时监测血糖、尿糖。
　　3.3及时复查：重症胰腺炎的患者，胰腺的分泌功能均有不同程度的损伤，甚至有的患者需要做终身治疗，必须在医生的指导下制订和实施治疗方案，遵医嘱服药，逐渐恢复胰腺功能。
　　3.4适量运动：适量休息和运动，劳逸结合，避免过度劳累、情绪紧张及受凉等以达到尽早康复的目的。
　　急性重症胰腺炎的治疗是一个复杂的过程，既需要良好的手术及术后治疗，更需要良好的修养环境及耐心细致的术后护理，还需要患者出院后积极配合。