坏疽性脓皮病 骨髓增生异常综合征并坏疽性脓皮病及糖尿病１例的护理

　　[摘 要] 探讨血液疾病伴坏疽性脓皮病及糖尿病的护理。对1例骨髓增生异常综合征并坏疽性脓皮病及糖尿病进行了有效护理和健康教育，其中控制皮损的继发细菌感染和血糖的控制是护理工作的重点。
　　关键词：骨髓增生异常综合征 坏疽性脓皮病 糖尿病 护理
　　中图分类号：R587.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0142-02
　　
　　骨髓增生异常综合征（MDS）是一种造血干细胞克隆性疾病，可导致机体免疫异常而并发坏疽性脓皮病[1]。坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum PG)是一种少见的皮病.以坏疽性溃疡为特征 开始可以是丘疹、水泡、脓泡或结节，之后破溃.溃疡边缘隆起，呈暗紫色，边缘潜行性坏死，溃疡基底部有黄绿色脓液，疼痛明显。溃疡自中心愈合，留下菲薄的萎缩性疤痕 ，组织病理可表现为非特异性炎症[2]。PG发病机理不明.多数学者认为是一种免疫性疾病[3]。2006年2月，我科收治1例骨髓增生异常综合征并坏疽性脓皮病及糖尿病患者，经有效的治疗和精心的护理，溃疡好转愈合，现将护理内容报告如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　患者，李XX，男，44岁，教师，因“发现血三系低下16年，伴右下肢大腿外侧溃烂6月余”于2006年2月17日来我院就诊。 16年前患者因头晕、乏力就诊于省内一家医院，查血常规示WBC2.2×109 /L，HB108g/L，PLT25×109/L，骨髓示为再障，予安雄，环孢素等治疗，血三系时高时低，14年前，在我院行中西医结合治疗，予安雄，环孢素及中药联合治疗，期后血常规维持在：WBC 2.0×109 /L，HB 80 g/L，PLT 80×109 /L左右。5年前再次就诊我院，血常规 WBC 0.7×109/L，HB 84g/L，PLT 38×109/L；骨髓示：MDS-RA可能性大；瑞金医院染色体检查示46xy,1q+；诊断为MDS-RA,予雄激素、维甲酸（3个月）、反应停（2个月）及中药联合治疗病情好转出院。出院后四年长期服用安雄、罗钙全治疗，病情较稳定，WBC 3.0×109/L，Hb 100g/L左右，PLT 180×109/L左右。 6个月前，患者右大腿出现结节，硬块，渐扩大且产生溃烂，曾予多种抗生素及中药外敷治疗无效，遂来我院求治。 查体：贫血貌，右大腿外侧20×8cm大小溃疡面，边界有痒痛感，分泌物有异常气味，余无明显异常。 溃疡组织病理示：表皮轻度角化过度，鳞状上皮增生，灶性溃疡形成，真皮水肿，纤维细胞增生，小血管增生、扩张、出血，见一个上皮样结节，伴多核巨细胞反应；见数个裂隙样溃疡，较多中性粒细胞，组织细胞浸润；散在含铁血黄素沉着；考虑为特异性炎症。溃疡分泌物细菌培养，真菌培养均未找到致病菌，皮肤科会诊诊断为坏疽性脓皮病。患者有糖尿病史6年，皮下注射胰岛素血糖控制良好。
　　
　　2 治疗
　　
　　2.1 积极治疗相关疾病
　　安雄、环孢素、喜滴克、去铁胺等治疗，并配合中药口服，必要时输红细胞纠正贫血症状。
　　2.2 PG的治疗
　　此患者2006年3月13日起予甲强龙（40mg qd）治疗一周后溃疡好转，甲强龙开始减量，一段时间后创面逐渐缩小、干燥。4月27日停用甲强龙，改用口服强的松，美满霉素（50mg Bid）治疗，现仍有 10mg/d 强的松维持。
　　2.3 诺和锐特充皮下注射并配合糖尿病饮食控制血糖
　　
　　3 护理
　　
　　3.1 创面的护理
　　患者入院时右大腿外侧可见20×8cm大小溃疡面，边界有痒痛感，有少量脓性分泌物，分泌物有异常气味。及时彻底清创，用无菌注射器抽吸脓液或渗液，取分泌物培养，去除坏死组织，康复新溶液外敷，凡士林纱布包扎，每日换药2次。此患者经1个月的换药及抗生素抗菌、激素联合治疗，溃疡面缩小、干燥，留下菲薄2×5cm大小的萎缩性疤痕，痒痛感不明显，复方适确得软膏外涂每日1次。
　　3.2 骨折护理
　　长期激素治疗易引起骨质疏松。患者4月10日晨起不慎导致第2腰椎骨折，骨折后卧硬板床休息，定时协助翻身，按摩受压的皮肤，防止发生褥疮。骨折后坚持锻炼可使慢性腰背痛等骨折后遗症明显减少，同时也可促进全身血液循环，防止骨质疏松和肌肉萎缩 。因而在疼痛减轻后，应早期行腰背肌锻炼。 具体方法 （1）复位期：垫枕1～2周，鼓励患者练习主动挺腹，1日3次，每次5～10min。（2）5点支撑法：仰卧，用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸，伤后1周左右进行。（3）3点支撑法：仰卧，双臂置于胸前，用头及双足支撑，拱腰臀及背腾空离床，有利于腰背肌锻炼，伤后2～3周进行此项练习。（4）4点支撑法：仰卧，用双手，双足4点支撑在床上，全身腾空呈拱桥状，伤后3～4周进行。（5）飞燕点水法：俯卧，颈后伸稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向后背伸，两膝伸直，抬双腿以腹部为支撑点，形似飞燕点水，5～6周后练习。每天口服钙片，密钙息肌肉注射，三个月后患者能下床活动。
　　3.3 置管护理
　　患者因住院时间长、外周静脉差、长期大量输液、喜滴克输注对静脉刺激大，予颈内静脉置管。置管后隔日换敷料：酒精和复合碘各三遍消毒，3M大敷贴密闭外贴。密切观察置管处皮肤红肿、疼痛、炎性分泌物以及伤口愈合情况。此患者因激素治疗引起血糖高，置管处伤口愈合差，局部有脓性分泌物，置管后第21天拔管。
　　3.4 心理护理
　　患者文化程度较高，能够清楚地认识疾病的发展和转归，精神压力重。本病病程长、病情反复，多处求医治疗效果差加重患者的经济负担，对治疗丧失信心。平时护理人员注意患者的情绪变化，鼓励患者说出自己的想法，尽量满足其需要，增加亲近和信任感。进行病人现身说法，帮助患者树立信心接受治疗。
　　3.5 药物观察
　　治疗本病主要用皮质类固醇激素 和免疫抑制剂：甲基强的松龙冲击疗法，静脉应用大剂量激素冲击治疗可以快速有效地控制炎症[4]，用药期间密切观察有无不良反应发生，监测血糖、肝肾功能、尿糖、电解质，生命体征等变化。此患者在治疗过程中出现血糖的异常，空腹最高达17.8mmol/L，白细胞数逐渐减少和转氨酶升高。通过每日q4h监测血糖，及时调整胰岛素剂量，瑞白、瑞血欣等集落刺激因子升白细胞和易善复、中药护肝治疗，白细胞达3.8×109 /L,血糖和血生化化验正常。骁悉、环孢素等免疫抑制剂治疗过程中患者主诉胃脘部不适，感胃胀、胃痛，予洛塞克、洛凯护胃治疗后症状缓解。定期输注丙种球蛋白提高免疫力，促进创面的愈合。
　　3.6 饮食调护
　　患者机体抵抗力下降，生活中需要增加营养，患者因为有糖尿病史和贫血症状，激素的长期治疗导致消化道溃疡。指导患者合理控制饮食、营养摄取平衡，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量，严格限制各种甜品。饮食以软、烂、温热、定时定量为原则，宜选低纤维补血类的食物，如牛奶、蒸蛋、豆制品、瘦肉、红枣、枸杞等。
　　
　　4 讨论
　　
　　PG与多种系统性疾病并发,治疗比较困难.PG分为4型[5]：溃疡型、脓疱型、大疱型、增殖型。国外学者认为ＰＧ的特殊皮损可作为并发疾病的线索, 其中大疱型ＰＧ与骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤相关。大疱型ＰＧ常提示并发疾病严重预后不良。糖尿病伴PG 时应注意与继发的皮肤感染、 糖尿病性皮肤溃疡鉴别。糖尿病性皮肤溃疡常发生于肢端，也可发生于大腿和胫前，主要是因为糖尿病引起肢端、皮肤血管病变，导致相应部位的缺血性坏死[6]。PG的治疗包括全身糖皮质激素、免疫抑制剂和皮损局部的处理：不能用外科方式处理，彻底的清创缝合和植皮是禁忌的[7]。糖尿病性皮肤溃疡的治疗主要是控制血糖和溃疡面的处理。
　　
　　参考文献
　　[1] 王彦,刘英慧,秦友平.骨髓增生异常综合征并坏疽性脓皮病及弥漫性血管内凝血1例[J].齐鲁医学杂志.2005,20;6.
　　[2] 强小莲.坏疽性脓皮病[M].见：顾伟程主编.现代皮肤病性病治疗学.第1版.北京；北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1999：490.
　　[3] 李进芳,王宝涛，钱伯源，等.坏疽性脓应病伴MDS RA、糖尿病一例[J].苏州医学院学报.1997,17;98.
　　[4] 陶治荣, 程 丽 ,陈琳洁 ,等.1例全身多处溃烂的坏疽性脓皮病的护理[J]. 临床护理杂志.2006,5(3);54.
　　[5] 杨晓红，杨发枝，杨士华，等.坏疽性哝皮病13例临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2002，18(2)：125.
　　[6] 石海兰金，永南，吕中法.坏疽性脓皮病合并糖尿病1例分析[M].浙江医学，2004,26(7);538.
　　[7] Oluwole M Pyoderma gangrenosum：an unusual⋯ of pe ia ral u1 ceration.British Journal.f clinical pharmaco ogy.1995，49：330.