密切关注糖尿病肾病 糖尿病肾病分期

　　吴艺捷上海交通大学附属第一人民医院内分泌科副主任、教授 　　 　　糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的各种并发症。糖尿病肾病是常见的微血管并发症，是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。因此，患者应该从诊断糖尿病时开始，就密切关注肾脏的变化。
　　
　　什么是糖尿病肾病
　　
　　糖尿病肾病是在糖尿病漫长的病程中，肾脏的小血管、肾小球等出现了一些病理性的变化，造成尿蛋白的滤过和排泄异常，肾脏功能减退。它的发展过程可以经历正常尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿、终末期肾功能衰竭等几个不同的临床阶段。
　　一般来说，糖尿病肾病可分为五期：第I期患者无特殊的临床表现，但已经有肾脏增大，肾小球的高滤过率等病理变化；第Ⅱ期表现为间断蛋白尿，通常可在剧烈运动后等情况下出现少量的蛋白尿；第Ⅲ期又称为微量白蛋白尿期，这时会出现持续的微量白蛋白尿，每天达30～300毫克或每分钟20～200微克；第Ⅳ期为临床蛋白尿期，这时患者尿中的蛋白明显增多，用一般的尿常规检查就能够发现；第Ⅴ期也称为终末期，这时不仅有明显的蛋白尿，而且伴有血液中尿素、肌酐等水平的升高。
　　
　　糖尿病肾病的危害
　　
　　肾脏的主要功能是将身体内各种毒性物质及时排除，如果这种功能丧失，则会有生命危险。糖尿病肾病的发生是一个缓慢、进行性的肾脏功能减退的过程。在处于肾病的第I-Ⅲ期时，尽管病变已经存在，但由于程度较轻，患者常常没有太多的症状。随着病程的发展，肾小球滤过率会持续下降，进入第Ⅳ期或第Ⅴ期后，可出现浮肿、高血压、肾功能减退以及终末期肾病等一系列症状，生活质量明显下降。如果不能得到有效的治疗，则可能因为尿毒症而危及生命。
　　目前在欧美国家，糖尿病肾病已成为引起终末期肾病（俗称肾衰）的最常见病因，不少患者需要通过血液透析或者肾脏移植等治疗，才能维持生命，这给患者在生理上、经济上都带来巨大的负担。
　　
　　常用的口服抗糖尿病药物
　　
　　确诊为糖尿病后，首要问题是控制血糖，而口服抗糖尿病药物是最方便和最常用的治疗方法。目前临床上常用的口服抗糖尿病药物主要包括磺脲类和非磺脲类促胰岛素分泌剂、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）等几大类，它们都有降低血糖的效果，但作用的机制不一样。
　　常用的磺脲类药物从其发展历程看可分为三代产品：第一代以甲苯磺丁脲(D860)为代表，第二代则有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁(美吡达控释片)、糖适平等。第三代为格列美脲(亚莫利)。根据美国2型糖尿病口服用药情况统计，磺脲类仍占50%以上，说明磺脲类仍是2型糖尿病治疗中一类十分重要的药物。
　　
　　合理用药极其重要
　　
　　高血糖是糖尿病肾病重要的恶化因素。在美国和英国分别针对1型糖尿病或2型糖尿病进行的两个大型临床研究均证明，血糖控制与糖尿病肾病的发生与发展关系极为密切，满意的血糖控制是预防糖尿病肾病必不可少的措施。对于糖尿病肾病患者，口服抗糖尿病药物的应用有其特殊的要求和限制，合理用药十分重要，滥用则会加重肾功能的损害。
　　第一代磺脲类药物其代谢产物均经肾脏排泄，故不适用于糖尿病肾病患者。第二代磺脲类药物中，优降糖、达美康、美吡达等药物，其代谢产物也主要通过肾脏排泄，增加肾脏负担。而且优降糖、达美康等的作用时间较长，发生低血糖的危险率较高。因此，这些药物不适宜糖尿病肾病患者使用。
　　糖适平（格列喹酮）也属于第二代磺脲类药物，于上世纪90年代开始在临床应用。服药后2～3小时血中浓度达到峰值，8～12小时降至最低水平。95%代谢产物经胆道从粪便排出，只有5%经肾脏排出，因而其作用受肾小球滤过率变化影响较小，不增加肾脏负担。同时因其半衰期短，仅1.3～1.5小时，而降糖作用可持续8小时，长期使用不会产生药物蓄积，低血糖反应发生率低，适用于有第Ⅰ～Ⅳ期糖尿病肾病或者是有轻、中度肾功能不全的糖尿病患者。常用剂量为每天15～180毫克，分1～3次口服，服药期间要严密监测血糖。但当肾脏功能严重受损（肾小球滤过率＜30毫升/分钟）时，则宜改为胰岛素治疗。
　　双胍类药物如二甲双胍等，因其代谢物90%经肾排出，加重肾脏负担。而且在肾脏功能减退情况下，还有可能引起乳酸在体内堆积。因此糖尿病肾病患者不宜使用这类药物，而应该选用磺脲类药物中的糖适平，以及α-葡萄糖苷酶抑制剂，噻唑烷二酮类等不影响肾功能的药物。
　　实际上，随着年龄的增加，身体的许多功能都会有所降低，肝脏、肾脏功能的减退在所难免。因此对于老年患者，在发现有糖尿病后，即使还没有合并有糖尿病肾病，也可首选糖适平来治疗。这不仅避免了加重肾脏负担，而且可减少发生低血糖的危险。
　　
　　（作者每周一下午、周三上午专家门诊）