颏部截骨【颏部双阶梯水平截骨术在严重小颏畸形治疗中的应用】

　　[摘要]目的：介绍一种治疗严重小颏畸形的有效方法。方法：采用口内切口行颏部双阶梯水平截骨前移并坚固内固定,以增加颏突度和颏长度,改善颏部形态。结果：2003年10月～2010年9月共治疗25例,术后患者颏部形态均得到明显改善，颏部平均前移12mm，重塑的颏部外形满意，随访6个月～4年，手术效果稳定，截骨区骨愈合良好，无明显并发症出现。结论：应用颏部双阶梯水平截骨前移术治疗严重小颏畸形,可明显改善颏部形态，协调面部轮廓比例关系，效果显著。
　　［关键词］小颏畸形；水平截骨；双阶梯水平截骨
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）04-0567-03
　　
　　Genioplasty with two-step horizontal advancement osteotomy for severe microgenia
　　LU Jian-jian,TENG Li,JIN Xiao-lei,XU Jia-jie,ZHANG Chao,ZHANG Bo,XU Mei-bang,XIE Fang,TIAN Tian
　　(Cranio-Maxillo-Facial Surgery Department 2,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,China Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo introduce an effective surgical technique for correction of severe microgenia.MethodsTwo parallel osteotomies were performed under mental foramen through intraoral muscous incision．The mobilized segments were advanced like two steps in order to increase protrusion and heights of the chin and fixed rigidly with miniplate． ResultsFrom Oct，2003 to Sep，2010，25 cases with severe microgenia were treated with this technique．The chin moved forward 12mm in average and the reshaping contour of the chin is satisfied.Follow-up 6 months to 4 years,all the patients healed well with satisfactory aesthetic results. ConclusionThe genioplasty with two-step horizontal advancement osteotomy as a reliable method for severe microgenia can significantly improve the appearance of the chin,coordination the proportion of facial contours.
　　Key words:microgenia;horizontal osteotomy;two-step horizontal osteotomy
　　
　　颏部具有鲜明的面形特征和个性特征，在面部轮廓中占有很重要的位置，无论是正面还是侧面，颏部的形态对面部整体形象都有着极为重要的影响，近年来颏部的形态越来越被人们所重视，并常与个人的性格特征联系起来，正常或上翘的颏不但被视为美的标志，而且被看成是智慧、勇敢、坚毅、有魅力的象征；反之,则是懦弱、优柔寡断的反映[1]。
　　颏部成形术是最早开展的面部轮廓整形手术之一，手术方法较多，自1983年Bell提出了应用带软组织蒂的颏部水平截骨整形术治疗小颏畸形后[2]，颏部水平截骨颏成形术在临床上的应用越来越广泛。自2003年10月～2010年9月,笔者采用双阶梯水平截骨术治疗严重小颏畸形25例，术后颏部形态得到明显改观，面部轮廓比例协调，效果满意，具有一定的临床应用价值。
　　
　　1资料与方法
　　1.1临床资料：本组患者25例（男8例，女17例），年龄16～39岁，平均23岁。术前进行头颅正侧位、下颌骨曲面断层X线片检查和X线头影测量分析，以Richett"s平面[3]为依据（如图1），颏后缩7mm以内者归为轻度，颏后缩15mm以上者为重度，两者之间为中度[4]。本组所有患者均符合重度诊断标准。其中8例严重颏后缩畸形患者为先天性下颌骨颏部发育不良，下颌颏部长度和颏突度均明显不足；1例颞下颌关节强直，严重颏部后缩畸形，伴小颌、偏颌畸形；单纯小颏畸形16例。行双阶梯颏部水平截骨前移术，颏部前移9～15mm，平均12mm。
　　1.2手术方法
　　1.2.1手术均在经鼻插管全麻下进行并采用控制性低血压麻醉。取下颌前庭沟粘膜切口，局部以0.5%利多卡因+1:200 000肾上腺素混合液浸润注射，取下颌双侧第1前磨牙间的水平切口，距牙龈约5mm，切开粘骨膜，保留龈侧一定量肌肉组织，骨膜下剥离显露下颌骨颏部，用骨膜剥离子沿下颌骨下缘在骨膜下向两侧剥离，使颏部软组织脱套，显露颏神经孔，注意保护颏神经血管束。裂钻做3～5条纵行浅标记线，以指导术中截骨段左右移动方向。
　　1.2.2在颏孔下4～5mm处设计第一截骨线，向中线逐渐上倾呈弧形，第二截骨线与第一截骨线平行，两者间距视颏部的骨量为4～7mm，并以裂钻将其标记在密质骨上。用微动力系统来复锯先沿第二截骨线截骨，自唇侧至舌侧全层截透颏部骨板，用骨凿劈断残余连接处，同法行第一截骨线截骨，裂钻于两截骨块中线处打孔，分别穿钢丝做牵引用，将截骨块向前牵拉，并使之排列成阶梯状，注意保护截骨块后方的肌肉蒂，避免撕离造成截骨块的血运障碍。根据术前设计和颏部骨质厚度，一般中间截骨块前移5～8mm，下方截骨块较中间截骨块前移5～7mm。达到理想位置后，用14mm或12mm长钛钉或小钛板固定。25例中应用长钛钉固定16例，其固定方法是在下方截骨段左、右侧切牙与尖牙之间应用小磨球磨出一浅窝，于上中下骨段相应位置钻孔，14mm或12mm长钛钉贯穿所有截骨段的骨皮质，进行坚固内固定（如图2）；9例应用小钛板固定。
　　1.2.3分层缝合切口：骨块的移动距离较长造成切口缝合有一定张力，故应分层缝合骨膜、肌层和粘膜，确保钛钉或钛板表面有适量软组织覆盖，避免创缘内翻，必要时可适当游离松解周围软组织，并应用V-Y技术进行下唇系带延长。术毕下颌部加压包扎，预防血肿发生，进流食，应用抗生素3～5天，术后10～12天拆线，弹力套塑形1个月。
　　
　　2结果
　　本组25例重度颏部后缩畸形患者，应用双阶梯水平截骨颏成形术治疗后，颏部形态和面部比例关系均明显改善（如图3）。2例伤口愈合不良，经局部冲洗换药后，伤口愈合。6例患者出现单侧或双侧下唇麻木，3～6个月后逐渐恢复正常。随访6个月～4年，患者对重塑的颏部外形满意。
　　
　　3讨论
　　颏部由双侧下颌骨水平支的连接部构成，它与外鼻和前额构成颜面前部的主要轮廓，是面下部的重要组成部分，人群侧貌的主要区别集中在面下1／3，其形态位置以及鼻唇颏的协调比例关系是构成面部美学的重要因素之一，面部美学测量表明，越靠近面下部，面部标志点测量值与参考测量均值的标准差越大，说明面下部结构的个性特征明显，颏部位置是建立面部侧貌轮廓的一个重要因素，与面部其他结构关系密切[5]。塑造协调美观的容貌是整形手术治疗的目标之一，协调的面容，首先是面部轮廓各部分的比例协调，尤其重要的是鼻、唇、颏的关系，三者之间的关系协调是容貌美的重要标志[6]。小颏畸形系指颏融合处骨发育不良所致的面下1/3外观失常,颏部向后退缩畸形。中重度小颏畸形患者由于颏部短小后缩，严重影响了整个面部形态。
　　Richett"s平面[3]是美国正畸学家Rickett提出的连接鼻尖点和颏前点的假想审美平面。他研究认为面型良好的黄种人，上下唇的前点与此连线相切或在此线后方1～2mm，由于其方便直观，目前在临床上应用广泛。Richett"s美学平面的测量有助于了解鼻唇颏之间是否协调，并根据以上美学标准设计截骨线和颏部骨段移动的距离，通过直接观测患者面部侧影的变化，评估颏整形术所引起的局部变化。在本组病例中，笔者将鼻尖点与上唇前点的连线来确定Richett"s审美平面，根据颏前点在Rickett"s 平面上的后缩程度将颏部后缩畸形分为轻、中、重3种，颏后缩7mm以内者归为轻度，后缩15mm以上者为重度，两者之间为中度颏后缩畸形。
　　McCarthy 等[7]将不伴有咬合关系异常的小颏畸形分为4类：①颏矢状径短缩但垂直径正常；②颏垂直径减小而矢状径正常；③颏矢状径及垂直径均减小；④颏矢状径短缩而垂直径增长。并根据畸形的特点将治疗方法归为4类：①非生物材料置入隆颏术；②下颌骨体水平截骨前移颏成形术；③骨或软骨游离移植颏成形术；④口腔前庭入路内嵌植皮加膺复体支撑手术。而临床上以非生物材料置入隆颏术和颏部水平截骨前移术更为常用，其中假体植入隆颏术由于手术方法简单、创伤小、费用低而在临床上广泛应用，其缺点是可能发生假体移位和进行性颏骨骨质吸收等并发症[8]，而且只适用于轻中度的小颏畸形。颏部水平截骨前移术可以较彻底的矫正颏部后缩畸形，1942年，Hofer[9]最早采用颏部截骨术对颏轮廓进行了改型；1983年Bell[2]提出了带广泛软组织蒂的颏部截骨整形术，使颏部截骨段的血运得到保证，术后颏部骨吸收明显减少，截骨后软组织的变化比例更为接近骨组织的变化，加上坚强内固定技术的应用,目前已经成为临床上应用最为广泛的颏部畸形矫正手术。
　　笔者在临床中发现，单纯的带软组织蒂的颏部水平截骨前移，颏部前移、下降量根据颏部骨质的厚度有限而有限，最大前移量一般在7mm以内，不能满足颏部严重后缩畸形患者的需求。因此，笔者采用双阶梯颏部水平截骨矫正严重颏部后缩畸形，使颏部前移及下降的范围增大，颏前点及颏下点可更接近于标准的美学位置，而且颏部截骨段阶梯状前移还可使颏部形态有一个自然过渡，颏唇角及颏颈角形态更趋理想。
　　颏部水平截骨前移牵拉舌骨上肌群和二腹肌的前腹随之向前移动，塑造良好的颏颈角[10]，并保证颏截骨段有可靠的血供和良好的稳定性，但因颏截骨段除受到颏部软组织反向的压缩力外，还要受到口底肌肉的回缩牵引，会造成术后复发的趋势。早期由于固定不可靠，其复发量可达30%[11]，随着坚强内固定技术的应用，术后复发明显减少，Talebzadeh[12]研究发现，术后12个月骨性颏前点平均复发量为0.38mm，软组织颏前点为1.2mm，临床上很难察觉，而且复发量与骨前移量无关。坚强内固定是阻止移动骨块回位，防止术后复发的有力措施。本组病例均采用应用14mm或12mm长钛钉或小钛板进行坚强内固定，其中长钛钉固定牢靠，并且在术中各根据软组织颏前点的变化，进行左右长短的调整，应用更为灵活。
　　在进行颏部水平截骨整形术前,要对患者进行全面评估，根据头颅正侧位X线头影测量，准确分析颏部形态，根据面部美学标准对颏部在矢状和垂直方向上的缩短距离进行评估，设计截骨段的移动范围和方向，指导颏部水平截骨颏成形术治疗。进行颏部双阶梯水平截骨前移手术应注意：术前通过术中在骨膜下剥离的范围避免过大，能满足截骨需要即可，以防止颏部软组织下垂并保证截骨段良好血供；术中应注意保护颏神经，根据下颌曲面断层X线片将第一道水平截骨线设计在颏孔下方5mm，本组有6例术后出现短时间内局部感觉功能障碍，但随访3～6个月后都已逐渐恢复正常；术中截骨应用薄刃来复锯进行，避免过多骨损耗[13]；截骨段应尽量多地保留软组织的附着,以确保其血供，截骨段间尽量充分接触，以保证达到良好愈合；做颏部唇龈沟切口时，应保留龈侧一定量的肌肉组织，在颏部缝合时，由于颏部截骨段前移量较大，切口缝合有一定张力，故应分层缝合骨膜、肌层和粘膜，确保钛钉或钛板表面有适量软组织覆盖，当缝合张力大，骨膜不足以覆盖截骨段时，可将骨膜纵行劈开，适当游离松解周围软组织，并应用“V-Y”技术进行骨膜及下唇系带延长，将唇侧肌肉组织向保留的龈侧肌肉组织悬吊，以关闭伤口，确保伤口顺利愈合，并可避免术后出现颏前软组织下垂移位引起的形态不良。
　　颏成形可以与多种面部轮廓改型手术联合应用，以使患者的面部轮廓更加协调，对于颏部形态仍显不足的患者，可待6个月后，颏部软组织张力逐渐减小后，进行硅胶假体或medpor假体植入隆颏术，以进一步改善颏部外形，最终达到满意的效果。
　　
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　　[收稿日期]2011-02-15[修回日期]2011-03-29
　　编辑/何志斌