[利用副神经吻合重建面神经功能的临床研究]舌下神经面神经吻合术

　　[摘要]目的：总结我院采用副神经与面神经吻合重建面神经功能的病例，分析临床疗效，为更好地开展面神经修复工作积累经验。方法：收集1998～2005年间采用副神经吻合重建面神经功能病例10例，进行回顾性研究，总结手术要点，分别在术后1月、6月按H－B面神经功能评价系统进行功能评价，以达到Ⅱ级以上作为功能恢复标准。结果：①手术后1月面神经功能恢复者3例(30％)，术后6月功能恢复者8例(80％)；②术后28天内局部合并放疗者3例，其中术后1月面神经功能恢复者1例(33.33％)，术后6月功能恢复者2例(66.66％)。结论：采用副神经与面神经端端吻合是一种有效的面神经功能重建方法。
　　[关键词]面神经；神经吻合：功能重建：副神经
　　
　　腮腺区恶性肿瘤是口腔颌面外科的常见疾病。由于肿瘤的侵犯往往会导致面神经缺损。采用异体或异种神经移植，因免疫排斥反应疗效不佳。利用骨骼肌纤维等非神经移植物和静脉血管、动脉血管、硅胶管套接神经断端修复面神经缺损是目前研究的一大热点，但实验和临床报告褒贬不一。随着组织工程学的发展，人工神经的构建、移植正逐步兴起，但距离临床运用还有很大的距离。最传统的神经断端的端端吻合术，是目前疗效最确定，技术最成熟的修复方法。
　　在临床工作中，常有因肿瘤侵犯导致面神经总干缺损，或因其他原因无法利用面神经近颅残断的病例。利用术区内副神经与面神经远颅断端进行端端吻合，是重建面神经功能的一种较好选择。本文报告我院自1998～2005年期间利用该方法修复面神经缺损的临床体会。
　　
　　1　材料和方法
　　
　　1．1　病例：1998～2005年，我院采用副神经与面神经吻合重建面神经功能的患者共10例。其中男性5例，女性5例。年龄34～66岁，中位年龄47岁，均为恶性肿瘤，其中8例原发部位为腮腺，分别为：腺样囊性癌3例，腺癌1例，腮腺鳞癌1例，淋巴上皮病恶变1例，乳突状囊腺癌1例。另外2例为：乳突软骨肉瘤1例，耳前皮肤鳞癌l例。
　　其中首次手术患者6例，T分期：T4:4例，T3:2例，术前有面神经症状者5例；N分期：N1:3例，NO:3例；均为MO。其他病例(标记*者)均为在基层医院首次手术证实为恶性肿瘤后转入我院的，二期手术均在首次术后3周～1个月内完成。有1例患者在首次手术前已有面神经症状(病例6，首次手术前3月即发现下唇偏斜)，2例(病例5、9)为首次术后出现面神经症状。
　　
　　1．2　手术方式：lO例患者中，有9例采取了腮、颈联合根治术式；1例采取局灶扩大切除＋肩胛舌骨肌上清扫术(左乳突软骨肉瘤)。利用副神经及分支吻合面神经分支病例9例，共计31支，平均每例3.44支；1例利用副神经吻合面神经总干1支。面神经缺损距离最小2.0cm，最大3.8cm。
　　1．2．1　副神经准备：颈淋巴清扫术中注意保护副神经。自二腹肌后腹下方分离副神经，保护神经外膜向远颅端锐性分离。将胸锁乳突肌支、斜方肌支两分支妥善保护，在肌门处切断。
　　1．2．2　神经吻合：副神经向面神经缺损区转移时，避免扭转。如需吻合面神经分支较多，则将副神经外膜剪开，分出神经束支与相应面神经断端对位。吻合在无张力条件下，用显微外科器械在手术放大镜下进行。用9－0或11－0显微外科缝合线作外膜一外膜或束膜一外膜缝合。每个吻合口缝合4～6针。
　　副神经转移行程中，如遇到裸露骨面，则转移临近软组织覆盖，使神经始终走行在软组织表面以保证其营养。
　　术后伤口常规处理。口服呋喃硫氨6个月。病例9以副神经吻合修复左侧面神经总干。病例6、7、8术后28天内开始局部放疗，并采用PF方案静脉化疗增敏。
　　
　　1．3　功能评价：在第五届国际面神经外科专题研讨会上，推荐了House－Brackmann(H－B)面神经功能评价系统。本组病例按H－B系统分别在术后1月，6月进行面神经功能评价。以达到Ⅱ级以上作为功能恢复标准。
　　
　　2　结果
　　
　　第4、5、6、7、8、10号6例患者因术后放、化疗连续随访2月。除7号病例外，5例在术后2周内，面神经症状均呈现逐渐加重的趋势；直至术后2月恢复不明显。7号病患者后仅有轻度口角歪斜，症状无明显加重，至术后6月后恢复；术后10月因肺、脑转移死亡。5号病例术后18月死于全身转移。其他8例存活，最长7年，最短10月。
　　
　　2．1　总体评价：所有10例术后1月按H B系统进行面神经功能评价，典型病例3，术后2周，面神经功能评价为Ⅱ级以下。达到Ⅱ级以上者3例，占30％。术后6月达到Ⅱ级以上者8例，占80％。
　　
　　2．2　术后合并放疗患者的评价：3例(病例6、7、8)术后28天内开始局部放疗，并静脉给PF方案化疗增敏。1例术后1月达到Ⅱ级以上(33.33％)，2例术后6月达到Ⅱ级以上(66.66％)。
　　
　　3　讨论
　　
　　面神经是以运动神经为主的混合神经，副神经是运动神经。这是利用副神经重建面神经功能的神经生理基础。副神经发出的神经冲动持续刺激面部肌肉，有利于保持面肌张力，防止颜面萎缩。利用副神经与面神经吻合最早见于1903年，Balance将切断的面神经远端缝合到副神经上，治愈了一例面部萎缩的病人。但由于副神经功能受到定程度影响，在以后的几十年中这种方法一直未受到重视。
　　在临床工作中，我们经常遇到由于肿瘤侵犯造成面神经缺损无法利用耳大神经桥接修复的病例。近年来，我们采取将副神经断端吻合于面神经远端重建面神经功能的方法，取得良好疗效。通常情况下，在手术后2月内，面神经功能恢复效果并不明显，多数病人表现为面神经症状的逐渐加重。直至手术6月，面神经功能才能见到明显的恢复。这可能与面神经损伤后，远端的运动终板的功能恢复有关。本组病例80％功能评价达到Ⅱ级以上(利用H－B面神经功能评价系统评价)。患者表现为静止状态下颜面两侧对称；运动状态下，仅可见轻微的功能减弱；鼓腮不漏气，轻闭眼即可达到眼睑闭合；所有病例均无眼干症状；仅在面肌激烈运动时，可见面部明显不对称；有效提高了患者的生存质量。合并局部放射治疗3例，术后1月功能恢复1例(33.3％)，术后6月面神经功能恢复者2例(66.66％)。但由于病例数少，放疗对利用副神经吻合重建面神经功能的疗效影响还需深入研究。
　　多数学者认为，副神经与面神经远端吻合后，只有借助抬肩动作才可以间接产生面肌收缩。在临床工作中我们发现，手术6月以后，多数患者颜面肌肉运动无需以抬肩运动诱发。只有在抬肩至某―特定方向时才会出现面肌痉挛现象。不同患者程度不问，但均对日常生活无明显不良影响。这种现象在理论上如何解释还有待进一步研究。
　　本研究采取的面神经功能重建方法在手术中切断了副神经，对患者术后抬肩功能有一定影响。Viterbo等的研究认为，供神经的开窗对其功能无明显影响，严格意义上的端侧吻合，应保留供神经内膜的完整性。随着显微外科技术的发展和在颌面外科领域的普及应用，为临床上利用严格意义上的端侧吻合技术来恢复面神经功能提供了有力的技术平台。利用副神经干开窗与面神经远端进行吻合的端侧吻合技术，既可以达到重建面神经功能的目的，又可以保存副神经的功能，是一种更为合理的面神经修复手段。