【食管癌术后两次胸胃瘘并发急性心肌梗死一例】 食管癌术后吻合口瘘的原因

　　[关键词] 食管癌； 胸胃瘘； 心肌梗死 　　[中图分类号] R542.2+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-263-01
　　
　　1 病例资料 患者，男，74岁，食管下段腺癌，全身情况良好，心电图及化验检查未见异常。2010年10月16日行左开胸食管癌切除胃食管弓下吻合术。10月20日开始出现低热，10月22日行上消化道泛影葡胺透视检查见吻合口通畅、胃蠕动好，拔除胃管开始进食。期间口服2次消炎痛(每次25mg)，1次布洛芬缓释胶囊(0.3)。11月2日患者出现高热，胸片检查示左侧大量胸腔积液，考虑为吻合口瘘。抽取为墨绿色浑浊液体，行上消化道泛影葡胺透视检查见残胃前壁穿孔，直径约1cm。保守治疗包括禁食、胃肠减压、放置胸腔引流管、抑酸、保护胃粘膜、防治感染及静脉营养支持。11月5日患者出现憋喘、呼吸困难伴大汗淋漓、四肢湿冷，心电图检查：广泛前壁心肌梗死(非ST段抬高)，cTnI：0.6ng/ml。给予充分供氧，硝酸甘油持续泵入及营养心肌治疗并严密观察心电图及心肌酶谱变化。11月19日患者胃肠减压管引流出血性液体，考虑上消化道出血。11月23日行胃镜检查见胃腔内大量陈旧性血迹，未见活动性出血。12月5日上消化道泛影葡胺透视检查见穿孔愈合，开始进食。12月10日患者饮食后出现胸骨后疼痛，黑色大便，再次行上消化道泛影葡胺透视检查见残胃前壁穿孔(在上次穿孔的上方)，直径约0.8cm。次日患者再次出现胸闷、憋喘、呼吸困难，转入ICU给予气管插管呼吸机辅助呼吸，镇静，应用血管扩张药及静脉营养支持治疗。12月23日拔除气管插管，24日上消化道泛影葡胺透视检查见穿孔愈合，开始进食。2011年1月9日痊愈出院。
　　2 讨论 随着社会人口的老化，食管癌高龄患者的比例也逐渐升高。胸胃瘘是食管癌术后消化道瘘的严重并发症，也是术后死亡的主要原因之一。文献报道，不管是开胸还是保守治疗，病死率均在50%左右。心肺并发症也是围术期最常见致死性因素，急性心肌梗死的发生来势凶猛,容易发生心功能衰竭及心源性休克，病死率高达60%-80%。
　　关于胸胃瘘发生原因，综合文献报道及本病例，我们认为主要有：1)手术中对胃的过分捻挫，钳夹造成胃壁损伤，导致胃壁缺血坏死；2)吻合位置越高，胃游离要求越充分，需要断的血管和网膜组织就越多，张力增加，血管官腔变细，血流量减少，从而导致胃底部供血不良，致局部局限性缺血、坏死及穿孔；3)应激性溃疡导致胃穿孔；4)非甾体抗炎药通过破坏胃粘膜屏障使粘膜防御和修复功能受损。
　　Ikeda等应用激光多普勒组织血液流量仪(laser-Dopple rtissuebloodflowmetry)对食管重建过程中管状胃的血液循环进行了观察，证实管胃血供不良是食管胃吻合口瘘的主要原因。
　　开胸术后发生心肌梗死的因素非常复杂且是诸多因素相互影响。其因素主要有：1)年龄：临床上已证实高龄患者开胸术后心律失常发生率较高，急性心肌梗死的发生也主要集中在高龄患者中。高龄患者由于重要脏器功能减退，同时伴有各种慢性病变，体质弱,耐受性差，加上剖胸手术对心血管及呼吸系统的直接影响，因此术后并发症的发生率可达60%；2)术前基础心脏病存在：开胸手术创伤可加重基础心脏病的程度，并可诱发新的并发症；曾患心肌梗死的患者经历开胸手术后发生心肌梗死的可能性会增加10%，心电图及其心功能检查显示有心肌缺血的病例心肌梗死的发生可高达40%；3)机体应激反应:迷走神经的切断，术后应激状态可激惹交感神经系统而诱发冠状动脉血管痉挛,影响心肌的有效灌注；4)电解质紊乱:如低血钾症可使心肌兴奋性升高，传导性下降，自律性下降，收缩性降低而严重干扰心脏正常功能；5)术后胸痛、发热等症状可引起病人交感神经系统兴奋性增高，心率加快，循环加快，增加心脏负担，容易诱发心力衰竭。以上诸方面因素可综合作用,互相促进。
　　手术游离胃时，轻柔操作，避免过度揉挫、牵拉损伤胃壁，减少张力和保护胃右动脉和胃网膜右动脉是预防胸胃穿孔的关键措施。手术后有效抗炎治疗，应用祛痰和解除支气痉挛药物，保持呼吸道通畅；防止并纠正水、电解质紊乱，保持机体内环境稳定，有效止痛，辅助应用镇静药物，降低患者不适反应程度，保证患者有效咳嗽、咳痰，防止心肺并发症的发生。
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