乳腺原发性血管肉瘤临床病理观察:横纹肌肉瘤死亡率

　　[摘要] 目的 探讨乳腺原发性血管肉瘤的临床和病理特点。方法 通过组织病理学、免疫组化观察6例乳腺原发性血管肉瘤的特征，总结临床特点，并复习文献。 结果 肿瘤组织学形态多样。免疫表型：瘤细胞CD31、CD34、F8、Vimentin阳性，D2-40、AE1/AE3阴性。结论 乳腺原发性血管肉瘤罕见，临床表现无特异性且组织学形态多样，易误诊，免疫组化染色对诊断有帮助。
　　[关键词] 乳腺； 血管肉瘤； 病理诊断
　　[中图分类号] R737.9[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-018-01
　　
　　Primary angiosarcoma of breast:a clinicopathologic observation
　　[Abstract] Objective To study the clinical and pathological characteristics of the primary angiosarcoma of breast. Methods Six cases of primary angiosarcoma of breast were studied by light microscopy and immunohistochemistry with the analysis of morphological features and review of the relevant literatures. Results A characteristic feature of the Primary angiosarcoma of breast is the varied histologic pattern.Immunohistochemically,neoplastic cells were positive for CD31,CD34,F8 and Vimentin,but negative for D2-40 and AE1/AE3.Conclusion The Primary angiosarcoma of breast is extremely rare. It is easy to be misdiagnosed owing to the lack of specific clinical findings and histological heterogeneity．Immunohistochemistry is helpful in making a pathological diagnosis.
　　[Keywords]Breast； Angiosarcoma； Pathological diagnosis
　　
　　乳腺原发性血管肉瘤属于器官相关性血管肉瘤，曾有许多其它名称，如血管内皮瘤、血管母细胞瘤、良性转移性血管瘤等。其发生率低，约占全部乳腺原发性恶性肿瘤的0.05％[1]。典型的乳腺原发性血管肉瘤往往发生于无既往病史及任何伴随因素的青年女性。发生年龄从青少年至91岁，最常发生于20至40岁的女性[2]。但也有发生于男性的病例报道[3]。双侧乳房均可发生。本文结合文献复习针对6例乳腺原发性血管肉瘤临床病理学特点进行分析，旨在增进对这一罕见肿瘤的认识。
　　1 材料与方法
　　收集近5年乳腺原发性血管肉瘤手术切除标本6例，其中会诊病例2例，5例有随访，1例失访。所有标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片厚度4μm，行HE染色和免疫组化染色。免疫组化采用SP法，所用单克隆抗体CD31、CD34、F8、D2-40、Vimentin、AE1/AE3均购自福州迈新生物技术开发有限公司。
　　2 结果
　　2.1 临床资料乳腺原发性血管肉瘤6例，均为女性。年龄21-43岁，平均32岁。初诊以无痛性肿块就诊4例，以疼痛性肿块就诊2例，其中1例疼痛以月经来潮前明显。肿瘤发生于单侧乳房5例，双侧乳房1例。4例患侧乳房皮肤温度略增高，2例无显著变化。患侧乳房表面皮肤无颜色改变的病例4例，呈紫红色改变的病例2例，其中1例除皮肤紫红外亦出现乳头凹陷、溢乳、皮肤增厚粗糙及双侧腋下淋巴结肿大。肿物大小不等，最大径1.0-14.0cm，平均6.25cm。术前病程2-12个月，平均6.6个月。所有病例患者均无相关的肿瘤性病史。
　　2.2 组织病理学
　　2.2.1 巨检 肿物均境界不清，无包膜。3例切面呈暗红色，海绵状，质软；2例大部分呈海绵状，质软，局部质中；1例局部质地较硬，呈灰白、灰红、暗红色，可见囊腔形成。其中1例腋下淋巴结标本7枚。
　　2.2.2 镜检 3例为不规则吻合的血管腔隙呈迷路状（图1），在纤维性间质内呈穿插性生长，向乳腺小叶内及周围脂肪组织内浸润，破坏小叶结构。血管腔内充满红细胞，腔内壁衬覆单层、深染的内皮细胞，可见乳头形成。内皮细胞核的异型性不明显，核分裂像少见。2例大部分为迷路状相互吻合的血管，散在实性的梭形细胞区域，核分裂像可见。1例大部分为分化较差的梭形细胞组成的实质性区域，多形性内皮细胞围绕血管腔呈实性聚集（图2），可见肿瘤性坏死和大量核分裂像，差分化区域与交通状血管性区域相混杂，“血湖”形成（图3）。
　　2.2.3免疫组化 6例CD31、CD34（图4）、F8、Vimentin均阳性，D2-40、AE1/AE3均阴性。
　　图1图2
　　图3 图4
　　
　　图1高分化的血管肉瘤，形状不规则的扩张性血管腔隙相互沟通成迷路状 HE 200倍 图2低分化的血管肉瘤，多形性血管内皮细胞围绕血管腔呈实性聚集 HE 400倍图3低分化血管肉瘤部分区域出血明显伴 “血湖”形成HE 40倍图4肿瘤细胞CD34+SP法400倍
　　3 讨论
　　3.1 临床特征 乳腺原发性血管肉瘤多表现为乳房深部生长迅速的无痛性肿块。本组病例有2例伴有疼痛，其中1例疼痛以月经来潮前明显且双侧乳房均发生肿瘤。患者可表现为乳房弥漫性肿大，触诊较正常侧乳房温度高，肿块境界不清，肿瘤累及表面皮肤时可致其呈紫色。本组病例有2例伴有乳房皮肤呈紫红色改变；4例患侧乳房皮肤温度略高。乳腺X线检查表现为境界不清的分叶状肿瘤，多为孤立性肿块，通常无钙化[4]。
　　3.2 诊断 组织学上Donnell等[5]将发生于乳腺的血管肉瘤根据分化程度分为3级：I级即分化良好的血管肉瘤，由形状不规则的扩张性血管腔隙组成，并相互沟通成交通状，血管腔内充满红细胞。腔内壁衬覆单层、深染的内皮细胞，也可为复层或乳头形成。内皮细胞核的异型性可以不明显，核分裂像也可少见或缺如。Ⅱ级即中等分化的血管肉瘤，定义为肿瘤内至少75％的区域存在I级成分，可见分化较差的实质性区域。Ⅲ级即低分化的血管肉瘤，50%以上区域由实质性区域和梭形细胞区域组成，可见肿瘤性坏死和大量核分裂像。本文所有病例临床表现及相应检查均无特异性，术前确诊较困难。2例通过肿物切除确诊，未作补充切除；2例肿物切除确诊后作补充广泛切除；2例空心针穿刺活检诊断后行乳腺单纯切除，其中1例加做腋下淋巴结清扫，镜下证实淋巴结无肿瘤转移。免疫表型：瘤细胞CD31、CD34、F8、Vimentin阳性，D2-40、AE1/AE3阴性。但也有病例报道D2-40+,从免疫组化角度说明血管肉瘤肿瘤细胞具有向淋巴管内皮细胞分化的特征[6]。临床病史、组织学形态及免疫组化标记结果均支持乳腺原发性血管肉瘤诊断；其中3例为血管肉瘤I级，2例为血管肉瘤I-II级，1例为血管肉瘤III级。结合本组病例，可见临床病理工作中若出现患侧乳房皮温较正常侧升高，皮肤呈紫红色斑块，乳房无痛性肿块迅速增大，肿块呈出血性海绵状、境界不清、无包膜、质软，镜下血管腔互相交织吻合被覆非典型内皮细胞，免疫组化血管内皮细胞标记阳性等有助于乳腺血管肉瘤诊断。
　　3.3 鉴别诊断 文献报道乳腺原发性血管肉瘤与照射后血管肉瘤在临床与组织病理学上无显著差别[7]，但诊断时还需注意结合临床病史。许多学者认为乳腺血管性肿瘤大多是恶性的，部分血管肉瘤可表现为温和的组织学形态。但乳腺实质中亦可出现良性血管性肿瘤。分化好的血管肉瘤需与良性血管瘤、假血管瘤性间质增生、乳头状血管内皮细胞增生等鉴别。乳腺血管肉瘤体积多＞2cm，血管腔互相交织吻合被覆非典型内皮细胞，核分裂象可多见，向乳腺小叶内及周围脂肪组织内浸润，破坏小叶结构；本组病例肿瘤最大径平均6.25cm，血管腔不规则相互吻合呈迷路状，部分呈梭形细胞组成的实性区域，核分裂可见。而良性血管瘤体积常＜2cm，血管内皮细胞无异型，血管腔隙一般不吻合，核分裂像罕见，常围绕导管和小叶生长。另外，假血管瘤性间质增生，其特点是间质纤维母细胞和肌纤维母细胞性梭形细胞增生，形成相似于血管腔的人工裂隙，免疫组化Vimentin、CD34阳性，F8、CD31阴性；而本组病例Vimentin、CD34、F8、CD31均阳性，可排除该诊断。乳头状血管内皮细胞增生肿瘤边界清楚，有乳头状结构，但无细胞的非典型性和实性区域。良性血管瘤活检时与高分化血管肉瘤常难以鉴别，故诊断乳腺良性血管性肿瘤时应特别谨慎，须注意多取材。分化差的乳腺血管肉瘤应与乳腺癌、血管肉瘤样化生性乳腺癌、恶性黑色素瘤等相鉴别。乳腺癌、血管肉瘤样化生性乳腺癌、恶性黑色素瘤缺乏相互吻合且被覆非典型内皮细胞的血管腔，肿瘤细胞血管内皮细胞标记阴性。此时需仔细观察这些肿瘤组织学特点，结合特征性的免疫组化组合标记做出准确诊断。
　　3.4 治疗及预后目前手术切除仍是乳腺血管肉瘤的主要治疗手段，治疗原则是早期行患乳单纯切除。除非有深筋膜或胸肌累及，否则根治术一般不推荐使用[8]。由于肿瘤转移很少累及腋窝淋巴结，因此可不作腋窝淋巴结清扫。本组病例乳腺广泛切除2例，肿物切除2例，1例双侧乳腺单纯切除，1例乳腺单纯切除+腋下淋巴结清扫。术后辅以放化疗疗效不定。本组病例5例随访时间为8-24个月，1例失访。2例分别随访8个月和10个月，未复发，健在。3例复发，随访时间12-24个月，均再次手术广泛切除，健在；其中1例随访15个月，胸壁复发行手术切除，术后肋骨、背部及脊柱等处多发，行放疗，健在，但全身状况差。在一项研究中，乳腺原发性血管肉瘤患者的中位无瘤生存率为6.53年，5年生存率为56%[9]。乳腺原发性血管肉瘤恶性程度高，生长迅速，易复发，常早期发生血行转移，主要转移至肺、皮肤、骨和肝脏，为高度致死性肿瘤。本组病例5例随访，短期内3例复发，预后差，1例失访。故临床工作中对于乳腺原发性血管肉瘤，宜早检查、早诊断、早治疗。
　　参考文献
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　　[6] 张伟， 张帆， 李佳嘉，等. 乳腺血管肉瘤临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志, 2009，25(3):315-317.
　　[7] Xiao Yun Wang,MD,Joseph Jakowski,MD,Ossanma W.Tawfik,MD,PhD,et al.Angiosarcoma of the breast:a clinicopathologic analysis of cases from the last 10 years[J].Annals of Diagnostic Pathology,2009,13:147-150.
　　[8] 周晟昂， 丁克峰. 原发性乳腺血管肉瘤的诊治进展[J]. 国际外科学杂志, 2009，36(3):202-204.
　　[9] Vorburger SA,Xing Y,Hunt KK,et al.Angiosarcoma of the breast.Cancer 2005;104:2682-8.
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