卫生许可证注销申请书
来源：二年级 发布时间：2020-10-24 点击：
卫生许可证注销申请书 单位名称
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申请注销 原因 □1、行政许可有效期届满未延续的； □2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的； □3、法人或者其他组织依法终止的；
□4、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的； □5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的； □6、其他：
。
原核准内容 单位名称
法定代表人 （负责人）
地
址
卫生许可证号
卫生许可证 有效期
年
月
日 至
年
月
日 保证申明 申请人保证：1、本单位无因违法经营已被卫生行政部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签章）：
年
月
日 审核意见：
经办人 ：
年
月
日 审批意见：
审批人：
年
月
日 注销核准通知书编号：
所 需 材 料 编号
材料名称
页数
1.卫生许可证注销申请书-------------------------------------------（
）
2.法人代表身份证（原件核查后退回，收复印件）----------（
）
3.委托代办的，提交代办人的身份证明材料、办理人受申请单位 委托书面证明材料--------------------------------------------------（
）
4.卫生许可证----------------------------------------------------------（
）
（以上材料一式一份，复印件需加盖公章）
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