对于进一步推进我市优抚对象医疗保障工作实施方案

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　关于进一步推进我市优抚对象医疗保障 工作的实施方案 （代拟征求意见稿）

　根据《省民政厅、省劳动和社会保障厅、省财政厅<关于进一步推进优抚对象医疗保障工作的意见>》（粤民优〔2009〕2 号）、《省民政厅关于加快实施优抚医疗费“一站式”结算服务工作的通知》（粤民优〔2010〕9 号）、《财政部、退役军人部、医保局关于修改退役安置等补助资金管理办法的通知》（财社〔2019〕225 号）等文件精神，为完善优抚对象医疗保障制度，加强优抚对象医疗保障与基本医疗保险、补充医疗保险或大病保险、医疗救助衔接，发挥制度合力，实现本市范围内跨区（县级市）医疗补助、优惠减免“一站式”结算同步。结合《茂名市人民政府关于印发<茂名市优抚对象医疗保障办法>的通知》（茂府规〔2020〕2 号）和我市实际，制定本方案。

　一、总体目标和基本原则 （一）总体目标

　加强政策衔接，发挥制度合力，通过政府采购方式确定商业保险机构，承接我市优抚对象医疗保障经办服务工作，实现资源共享、结算同步，为优抚对象提供最便利的服务；推进优抚对象医疗保障服务无缝对接，实现优抚对象的基本

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　医疗保险、补充医疗保险或大病保险、医疗救助、优抚医疗保障市内“一站式”结算服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，切实提升我市优抚对象医疗保障管理服务水平。

　（二）基本原则 优抚对象医疗保障是对优抚对象在扣除基本医疗保险、补充医疗保险或大病保险、医疗救助、医院优惠减免之后的符合规定的医疗费用，给予适当比例补助，使优抚对象享受到略高于当地一般社会群体的医疗待遇。

　一是属地管理、共同负担。优抚对象医疗保障按照属地管理原则，以当地医疗保障体系为基础，纳入相应的城乡医疗保障体系，实行政府、社会、个人共同负担的保障制度。

　二是统筹衔接，实现“一站式”结算。加强与基本医疗保险、补充医疗保险或大病保险、医疗救助衔接，实现资源共享、结算同步。实现“一站式”信息平台管理，为优抚对象提供便利服务。

　三是创新机制，提升管理服务水平。采取商业保险机构承办优抚对象医疗保障的管理机制，支持具备“一站式”结算经验的商业保险机构承办优抚对象医疗保障服务。优化医疗保障报销流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强医疗保障报销时效性，使优抚对象医疗保障得到及时有效落实。

　二、实施内容与主要任务 （一）保障对象

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　优抚对象是指在本市行政区域（包括市辖区、县级市、经济功能区）具有本市城乡户籍的享受国家定期抚恤补助的退出现役的残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战涉核退役人员和“五老”人员。以上对象除残疾军人外，在本实施方案中简称其他优抚对象。

　复员军人，是指 1954 年 10 月 31 日之前入伍、后经批准从部队复员的人员。

　五老人员，是指老堡垒户、老游击队员、老交通员、老党员、老苏区干部。

　（二）保障项目及标准 1. 个人自付费用补助

　（1）对参加城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险的残疾军人因病住院个人自付费用（不包括自费费用及起付标准费用，下同）给予适当补助照顾。符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》、《广东省基本医疗保险服务设施项目目录》（以下简称三个目录）规定的，经城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助报销后，个人自付费用在 1000 元以内部分的，一至四级残疾军人补助 80%，五、六级残疾军人补助 70%；1000 元至 5000 元之间的部分，一至四级残疾军人补助 95%，五、六级残疾军人补助 90%；超过 5000 元以上的部分，一至

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　六级残疾军人补助 100%。七至十级残疾军人因病住院个人自付费用补助 35%。

　（2）参加城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险的其他优抚对象因病住院，符合三个目录规定的，经基本医疗保险、补充医疗保险或大病保险、医疗救助报销后，个人自付费用部分给予适当补助。

　补助标准：烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助 35%；带病回乡退伍军人、参战退役人员、涉核退役人员补助 15%；“五老”人员补助 10%。

　2. 医院优惠减免（由医院负担本项费用）

　（1）全免项目：普通门诊诊查费、住院诊查费、肌肉注射费。

　（2）减免 50%项目：血常规检查费、尿常规检查费、粪便常规检查费、胸部普通透视费、常规心电图检查费（含单通道、常规导联）、黑白 B 超常规检查费、急诊诊查费、院内会诊费。

　（3）减免 20%项目：副主任医师（含名专家）以上门诊诊查费、彩色多普勒超声常规检查费、护理（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理）费、普通病房床位费、急诊观察床位费。

　（三）资金来源

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　一是优抚对象医疗补助专项资金来源。上级拨付的专项资金、同级政府财政预算资金、福利彩票公益金、依法接受社会捐助的资金等。

　二是购买服务工作经费来源。按照属地管理的原则，根据各地区优抚对象数量按比例进行分担，据实列支。原市本级保障对象的服务工作经费由市财政负担，各县区保障对象的服务工作经费由各地财政负担。

　（四）承办机构

　中华人民共和国财政部公布的《政府购买服务管理办法》（财政部令第 102 号，以下简称《办法》）第九条、第十五条分别规定：“政府购买服务的内容包括政府向社会公众提供的公共服务，以及政府履职所需辅助性服务”和“政府购买服务应当突出公共性和公益性，重点考虑、优先安排与改善民生密切相关，有利于转变政府职能、提高财政资金绩效的项目”。

　具体承办服务的保险机构由市茂名市人民政府授权市退役军人事务局牵头按照政府采购程序确定。

　承办保险机构应符合《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》有关规定，以及保险监管部门规定的条件，具备充足的偿付能力，并能提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现优抚对象医疗保障业务专帐管理、单独核算，具有良好的市场信誉。商业保险公司须符合法律

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　规定的经营健康保险业务的条件，并在参与招标前 3 年内未被列入诚信黑名单。商业保险公司须能严格执行国家和省、市的基本医保、大病保险、优抚对象医疗保障及医疗救助政策。

　（五）经办服务管理 通过政府采购方式确定的商业保险公司承接我市优抚对象医疗保障经办服务工作。

　1. 经办服务范围

　承办机构通过我市医保信息系统对接定点医疗机构（包括市内和市外），实现优抚对象在定点医疗机构直接享受基本医疗保险或大病保险、优抚对象医疗保障、医疗救助“上站式”结算服务。对无法联网结算的优抚对象医疗保障待遇，由属地退役军人事务部门接收并审核材料，符合条件的，交由承办机构通过零星报销方式支付给优抚对象。

　2. 经办服务内容

　（1）负责项目宣传工作，相关费用从项目运营管理费支出。

　（2）设置服务热线，公布咨询电话，及时为优抚对象提供咨询、查询、投诉、登记等配套服务。

　（3）定期向退役军人事务部门提交优抚对象医疗保障项目实施情况、分析报告及相关数据，并提出工作建议。

　（4）负责对优抚对象相关资料进行审核，并按照审核

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　结果支付相关款项给相应定点医疗机构或优抚对象。

　（5）负责档案管理工作，除妥善保管至少 10 年纸质报销材料外，还对报销资料的影像文档进行保存，以方便在业务处理信息系统中随时提取、核查。

　（6）每年按医疗保障部门管理要求开展第三方机构（该机构须得到退役军人事务部门认可）评估工作。

　（7）承办机构可根据业务需要，聘请医学专家对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行抽查。

　（8）

　人员培训考核 。承办机构负责对经办服务工作人员进行业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织对经办服务工作人员进行优抚对象医疗保障政策和业务学习、案例分析、技能培训等。

　（9）执行市政府、退役军人事务部门及其他与优抚对象医疗保障相关的管理、服务要求，如优抚对象动态管理、优抚对象医疗保障政策解释等。

　3. 加强信息对接。建立优抚对象医疗保障信息通报制度，每个季度更新数据，支持商业健康保险信息系统与医保信息系统、医疗机构信息系统进行优抚对象医疗保障信息共享。承办机构要及时掌握优抚对象医疗费用和基本医保、补充医疗保险或大病保险、医疗救助等支付情况，加强与医疗保险经办机构经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，信息系统要具备覆盖到市、县、镇三级，必要时延伸到村（居）

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　委会，确保优抚对象方便、及时享受医疗保障待遇。

　（六）资金管理

　1.优抚对象医疗补助资金由承办保险机构提供一定额度的结算备付金，先行垫付与联网医疗机构或保障对象个人结算。后由各区（县级市、经济功能区）财政部门会同退役军人事务部门，按本区（县级市、经济功能区）优抚对象上半年实际发生的住院医疗补助资金，在每年 7 月底前支付到承办机构，下半年实际发生的住院医疗补助资金在下一年度1 月底前支付到承办机构。

　2.购买服务工作经费标准。购买服务工作经费据实列支。

　（八）监督管理

　市、区（县级市）退役军人事务部门根据政府采购结果，与承办机构签订经办服务合同（协议），明确服务内容，服务质量、费用结算、清算方式、工作考核以及双方的权利义务。

　承办机构应建立规范化业务流程，加强服务质量管理，协助财政、医疗保障、人力资源社会保障、卫生健康等部门做好对有关医疗服务行为质量的监督，防控不合理医疗行为和费用。

　承办机构违反合同约定，不按规定提供优抚对象医疗保障服务，造成其他严重损害保障对象权益的情况，市、区（县级市）退役军人事务部门有权依法或按照合同约定提前终止

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　合同或解除合同，并依法追究责任。

　三、保障措施 （一）加强组织领导。各区（县级市）和有关部门要把开展优抚对象医疗保障“一站式”结算工作作为提高优抚对象服务能力的重要工作来抓，切实加强组织领导，落实管理责任，强化督促检查，提升综合服务能力。

　退役军人事务部门负责审核、认定优抚对象的身份，主动加强与财政、医疗保障、人力资源和社会保障、卫生健康、保障监管等部门的协调和配合。牵头做好优抚对象医疗保障与基本医保、补充医疗保险或大病保险、医疗救助“一站式”结算信息对接工作。

　财政部门负责落实优抚对象医疗补助资金和购买服务资金。

　医疗保障、人力资源社会保障部门配合相关职能部门做好优抚对象医疗保障与基本医保、补充医疗保险或大病保险、医疗救助“一站式”结算信息对接以及商业保险机构年度结算费用等工作。

　卫生健康部门要加强对医疗卫生机构、医疗服务行为和质量的监管，监督检查医院落实优抚对象优惠减免政策。

　保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。

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　（二）

　强化经费保障。各区（县级市）要根据保障对象和医疗保障所需补助资金变化情况，做好优抚对象医疗补助专项资金预算，强化经费保障，确保优抚对象及时、足额享受医疗补助和优惠减免。

　（三）

　建立绩效评价体系。建立承办机构参与医疗救助管理服务的考核机制，以优抚对象和定点机构的满意度、保障水平的提升等作为评估的重要标准，定期进行考核评价，确保医疗保障制度稳健运行和可持续发展。

　四、时间安排 （一）在本方案印发之日起的 2 个月内按规定程序完成政府采购及确定承保机构。承办机构确定后，于 5 个工作日内与市、区（县级市）退役军人事务部门签订合同（协议）。

　（二）承办机构在 2020 年

　月

　日前完成开展各项业务的准备工作，并从 2020 年

　月

　 日起提供约定的服务。

　五、其他事项

　本方案自印发之日起实施，有效期到 2025 年

　月

　日，具体组织实施由市退役军人事务局负责。如国家和省出台新的相关规定，我市将适时作相应调整。之前规定与本方案不一致的，按本方案执行。