谈论古代文学与人生

　21世纪中国高等教育的大众化发展进程进一步深化；经济社会的到来，教育逐渐走向为经济建设服务的道路。

　　在这样的背景下，语言文学专业的古代文学教学面临着严峻挑战。

　　古代文学本是高等院校语言文学专业学生的主干课程，该门课程的开设宗旨为弘扬中国传统文化，提升学生的人文素养，丰富其文化底蕴。

　　但古代文学教学内容与现代生活的脱节，加大了其与大众审美的距离与空间，在一定程度上造成了与当代大学生的疏远和隔阂。

　　事实上，学生学习该门课程的积极性并不能与开设它的宗旨成正比。

　　造成古代文学这种教学现状的原因，除了其学科本身与现代生活严重脱节之外，还与现代教育的转轨有很大的联系。

　　温家宝总理曾经说过大学生不仅要懂知识，还要掌握技能，更要学会生存。

　　古代文学教师应该更新教学理念，进行教学改革，贯彻古为今用和启发式教学的原则，将古代文学教学与现实生活紧密联系起来。

　　只有这样，才能激发学生的学习兴趣和专业意识，才能积极引导学生吸取古代文学中有益的成份，从而使学生的文学素养与综合素质在潜移默化中得到提高。

　　一、教师教学理念的更新是古代文学教学改革的前提条件首先，授课教师本人要关注现实生活，关爱学生，了解学生在现实生活中的所思、所想、所需。

　　当前大学生中出现的信仰危机、精神颓废、道德滑坡、行为失控、沉迷网络等现象十分严峻，他们缺乏对他人、对社会、对周围的关心，缺少精神和信仰，缺少承受力和责任感等等。

　　这一切都使我们意识到科学教育与人文教育明显的失衡状态。

　　人文精神的缺乏已成为不争的事实。

　　古代文学课程主要是传承中国传统文化，它在实用性、技能性等方面远远逊色于当今的热门专业。

　　但教育部副部长周远清教授曾指出我们认为，从培养人，塑造人的任务出发，以人文社会科学为主要内容的文化素质教育是所有专业的学生都必须接受的教育[1]。

　　人文科学对社会的作用不像科学技术那样明显直观，但更为根本。

　　为此，国家教育部要求各高校要加强人文素质的教育，甚至指出忽视或轻视文科教育，必然导致整个民族精神水平的下降，导致整个社会的庸俗化[2]。

　　只有教师的认识水平与思想境界得到了提升，古代文学的人文教育才能落到实处。

　　一个既有着很高专业素质同时又有着很好的人文素质的教师，本身就具有很大的人文教育意义，就是取之不尽用之不竭的人文精神资源。

　　[3]因此，我们在呼唤古代文学教学要面向现实生活的时候，要审视我们的教师是否具有人文情怀，我们的教育行为是否具有人文性。

　　我们在从事教育工作时，要把教学当作实现教师人生价值与意义的途径与方式，而不仅仅是自己谋生的工具和职业；我们在教育教学过程中，在与学生的共处中，不能只是作为一个知识的传授者，而是要使自己的人文精神得到丰富和发展，着重培养学生的个性、思想和人文精神；我们还要根据学生的兴趣，使古代文学中的人文精神潜移默化地融入到学生的精神世界中去，而不能一味地机械讲授、强硬灌输。

　　其次，一个有先进教学理念的教学团队对古代文学的教学也至关重要。

　　以维果茨基为代表的社会建构主义曾指出知识的建构发生在与他人交往的环境中，是社会合作与社会互动的结果，就实际情况来看，教师最大的援助也是来自其他教师[4]。

　　教学团队要关注现实生活，整合教学资源，形成教学合力，从而达到教学、研究、社会服务三者的互动。

　　教学团队还应该共同承担教学使命，在团队成员间培养互相协作的团队作风，逐步建立有效的同伴互助、团队合作机制，实现1+1＞2的整体超越。

　　同时，教学团队在理念上更应该坚持以学生作为主体，把教的创造性留给老师，把学的主动权还给学生，将学生纳入到教学团队中来，形成大教学团队，不断扩展师生互动的课堂教学阵地。

　　如教学团队可以指导学生成立话剧社、文学社、演讲协会等多个相关社团，将古代文学作品搬上舞台。

　　教学团队还可以邀请学术界知名人士常年开设名家讲坛，营造良好的学术氛围。

　　同时还可以开设学生讲坛，由学生主办、学生主讲。

　　总之，只有在这种大课堂的快乐互动中，古人之心与今人之心才能连通，古代的文化生命及其文化魅力才能为当今学子所传承和延续。

　　二、加强教学内容与现实生活的联系是古代文学教学改革的坚实基础著名学者程千帆先生曾经再三强调研究古代文化文学，是为了现在活着的人，不想到这一点我们的研究就没有意义[5]。

　　我们要把古代文学教学与古代文学的专业研究区分开来，因为毕竟学生中以研究古代文学为终极目的的人占少数，我们的古代文学教学应使大多数同学感受古代文学的独特魅力，而不仅仅是枯燥的考据、考证和呆板的文学历史陈述。

　　所以古代文学的教学应该从人性的角度去理解古人的喜怒哀乐和吟咏歌哭，挖掘古代文学作品的当代性。

　　具体来说可以从以下几点做起1选取教材的开放式策略开放式策略是指在古代文学的教学过程中，有意识地引进与所学内容相关的学习资料，使教材由单一变为多元的一种教学策略。

　　教材开放是古代文学教学由封闭走向开放的重要途径。

　　教材开放的目的是让学生拓宽阅读视野，以便能更自由地选择适合自己的素材，从而更能激发他们的创造性思维。

　　问渠哪得清如许，为有源头活水来。

　　教材开放了，学生的思维也就更活跃了，开放性教材这汪活水为学生多角度地、深入地理解教材提供了依据。

　　教材开放策略，能使学生借鉴课外读物，扩大知识容量和学习视野，让学生有条件、有机会从不同的区域中感知不同的人对同一个问题的不同理解，从而提高学生辨析、思考、选择、综合的能力。

　　其辨析、选择、综合的过程就是其科研、创新的思维发展过程。

　　在文学作品选方面，也可采取开放性的原则。

　　如在选择一种与文学史配套的作品选本的同时，还要向同学推荐其它有关选本，并介绍各自的特色，鼓励同学们课下根据个人兴趣，阅读有关作家的专集、选集乃至全集。

　　这样既保证同学在各种考试中有章可循、有据可依，又不囿于成见，不少学有余力、兴趣浓厚的同学就能找到继续深入、拓展学习范围的途径。

　　教师还应注意阅读国内外的学术刊物和新出版的有关书籍，关注学术会议的动态，获取最新信息，及时把学术界前沿的新成果吸收到教学中来，讲授有关材料的新发现、学术界的新观点，使文学史知识处于一个动态发展的过程中。

　　这种教学方法不但能丰富教材的内容，而且能使古老的文学史充满现代活力。

　　2挖掘古代文学作品的当代性我们的做法是借鉴阐释学和接受美学的理论，把古代文学教学视为一种创造性的活动。

　　在讲解作品时，不仅要阐释作品原来的创作动机和本来意义，而且还要阐明文本的内在价值和对我们现实所产生的意义。

　　这样更能拉近古代文学作品与我们现实生活的距离，以引起学生的强烈共鸣，达到净化心灵的效果，这比单纯的思政工作来得要自然与深刻。

　　我们还可以联系学生具体情况来因材施教。

　　例如联系当今学生人生经验、职场经验匮乏的实际情况，可将《红楼梦》中刘姥姥的公关艺术、王熙凤的理财能力、薛宝钗的人际关系学引入到教学中，让学生在学习古代名著《红楼梦》的同时，开拓思维，积累生活知识，并增长现代职场实际生活经验。

　　又如联系当代大学生在挫折与苦难面前容易产生畏难情绪的现状，可为他们讲述司马迁等为理想、信仰而坚持不懈的执著精神以及苏轼面对苦难与得失的豁达生活态度。

　　苏轼一生三次被贬，但他仍然超脱物外，随遇而安。

　　当他年过花甲，以抱病衰老之躯从荒远的海南岛被赦还仍毫不在乎地说九死南荒吾不恨，兹游奇绝冠平生。

　　欧阳修也是一生几经磨难，但他对这一切不以为然，认为君子轻去就，随卷舒，富贵不可诱，故其气浩然。

　　教师在授课时可号召大家学习古人这种豁达、乐观的人生态度，真正把古代文学教学融入到现实生活中来。

　　3溯源地方的课程拓展大学逐渐走向社会的中心，直接为社会服务成为大学日益重要的使命。

　　大学教师如果能在平时的教学与科研中服务社会，就会使自己的教学与科研变得更富挑战性，也使学生的学变得多姿多彩。

　　大学教师要在掌握扎实的纯理论性知识的同时，吸收更多与自己专业相关的实践性知识和本土性知识，这样才能拓宽大学传统的学习空间，使大学不光只是教师、学生之间进行沟通的平台，而且成为社会各行各业有专长的人与教师、学生三者之间进行交流互动的场所。

　　由于中国古代文学学科内容与现实社会的隔离，古代文学教师更应该在面向地方的社会服务中，将研究优势转化为服务优势，将地域资源转化为教学资源。

　　如立足于湖南常德这样一个经济建设正在加速发展、文化底蕴相对深厚的湘楚之地，古代文学教学也要尝试走出课堂、超越课本，才能抓住建设文化大省的时代机遇。

　　任课教师应加强古代文学与湖湘地方文化的结合。

　　如常德在久远的历史发展中形成了适合本地土壤的地域文化，这种文化虽然根基深厚，但缺乏系统性，需要我们加以挖掘、整理、发展、提升，才能为建设文化大省服务，湖南文理学院古代文学教学团队在这方面就做出了较为突出的成绩。

　　如梁颂成教授主持的杨嗣昌整理古籍和《龙膺集》分别成功申报了国家古籍整理和教育部全国高校古籍整理出版专项经费资助项目，梁颂成教授还主持了常德市委市政府重点资助和点名项目常德历史文化名城课题的研究工作，还有刘孟初教授主持的湖南省社科基金课题湖湘迁谪文化研究，李琳老师主持的湖南省哲学社会科学规划立项课题洞庭湖水神信仰研究等等。

　　这些课题将传统的古代文学教学与常德地方文化结合起来研究，在地方文化建设应用方面发挥了积极的指导作用。

　　古代文学教师还依托常德这座历史文化名城，让学生更多地参与了常德市的文化建设活动，让他们了解到常德古代和今天的地方文化。

　　这样将书本知识学习与现实生活相联系，不仅能使枯燥的古代文学学习变得鲜活生动，还能让学生学为所用，学有所用，为地方文化建设服务。

　　三、教学方法的多样化是古代文学教学改革的必要条件面对在网络、影视、书刊等多种媒体环境下成长的新时期的大学生，在古为今用和启发式教学原则的指导下，采取灵活多样、切合其心理特点的教学方法，是十分必要和重要的。

　　对此，我们可以从以下几个方面入手具体实施教学1在讲授时贯彻启发式原则，采用古今联系法和对照式阅读法、对比分析法。

　　具体可从以下三个方面展开一是介绍古代文学在国外的影响及国外学术界对中国古代文学的研究现状。

　　如《三国演义》在日本的影响、《好逑传》在德国的影响、日本对《聊斋志异》以及欧美对《红楼梦》的研究情况等。

　　二是用影响研究、平行研究等比较文学的研究方法讲解中国古代文学与外国文学的联系。

　　如《红楼梦》与《源氏物语》、三言二拍与《十日谈》、《西游记》与印度史诗《罗摩衍那》、杜甫的诗与日本松尾芭蕉的俳句等。

　　三是按作家、分系列、分析讲解古代文学对现、当代作家作品的影响。

　　如教师不妨以当代台湾诗人余光中《寻李白》和闻一多《李白之死》为切入点，引入对李白的专章教学。

　　在讲解李白的乡愁与乡思时，可再将其《静夜思》、《渡荆门送别》、《春夜洛城闻笛》与余光中的《乡愁》作对照式解析，从而对学生进行一次生动形象的爱国主义教育。

　　在讲吴敬梓的《儒林外史》时与钟阿城的《棋王》结合起来，讲《聊斋志异》时引用高晓声的研究成果，讲《红楼梦》时联系王蒙的《红楼梦新论》等。

　　2组织课堂讨论和实施学生讲授制。

　　教师可以在课堂上引出话题，然后让学生自由发言或分组讨论，最后教师可以适当进行总结发言。

　　笔者曾组织过几场气氛异常活跃的课堂讨论，如先秦百家争鸣产生的社会背景、唐诗繁荣的原因、《左传》与《史记》在人物形象塑造上的优劣等。

　　在讨论中学生的积极性被调动起来，大家各抒己见，在争辩中互相补充，在补充中互相学习，创造性思维方式得以养成，求异思维得到了共同提高。

　　在必要时倡导学生讲授制。

　　学生讲授制，顾名思义就是通过学生扮演教师的角色给学生讲课的教学形式。

　　学生讲授制不仅使学生参与到学的行列，还使学生参与到教的行列中来，这是教学思想上质的飞跃。

　　学生讲授制旗帜鲜明地强调学生中心，一切为了学生，一切围绕着学生，一切是为了发展学生。

　　学生讲授制这种教学方法的良好效果是显而易见的。

　　维果茨基的最近发展区理论表明，年龄相近的学生，最近发展区相似，他们所说的话最容易被同伴所理解。

　　学生讲授制正是体现了这一理念。

　　了解他们自己的人恰恰是他们自己，他们知己之所长、所短、所欲，最能体现心与心的沟通。

　　3充分利用多媒体教室、影视、或、幻灯机、录音机等现代科技手段进行辅助教学。

　　讲解与播放相结合，图文并茂、声情互动，以形象直观的方式来感染学生。

　　在讲解诗文名篇时，可以先让学生观看从网上下载下来的作者肖像和相关图片，对作者有一个直观的了解，然后让他们边看边听声像文件并跟随朗读，古诗文的语言之美和意境之美就在朗读中得到进一步体味。

　　教师还可以根据自己的理解制作一些能体现诗词内容和意境的音乐动画片，用这些现代媒体来辅助教学，可以提高学生的学习兴趣，使深奥抽象的古代文学变得简单而动人，从而提高了教学效果。

　　此外，在课堂上播放和古诗词相关的歌曲、播放以古代作家作品为素材的影碟等都能起到同样的效果。

　　4通过经典篇目的赏析，示范给学生分析作品的方法，在此基础上，积极引导他们写现实性较强的赏析性和评论性文章。

　　可以通过布置课堂作业、课下批阅后讲评，或者布置课后作业并以讲评的方式进行。

　　学生往往会挖掘某些作家作品的现实意义，教师可以积极引导对课程的学习。

　　笔者曾经在讲过诸子散文一章后，让学生课下搜集资料，写一篇评论诸子散文的感悟文章。

　　结果，很多学生结合自己的体会，对韩非子、庄子等散文中的思想，选取了一种或几种进行分析，并针对当今社会的很多现实问题，提出了多种解决方法，很多篇目都极具个性，创意颇多。

　　5将学生的课堂学习与申报科研项目、写作毕业论文结合起来。

　　教师可通过指导古代文学爱好者申报科研项目来巩固其专业意识，并将科研项目与写作学年论文和毕业论文结合起来，从而促进古代文学的教与学。

　　对那些喜欢地方文化的学生，教师可以将他们的古代文学学习与地方文化学习结合起来，积极进行引导，鼓励其申报地方性科研项目，这样更能激发他们的学习兴趣。

　　如笔者曾指导学生申报上一项湖南省大学生研究性学习和创新性实验计划项目，申报者从课题申报中加深了对古代文学与地方文化研究的兴趣。

　　总之，在新的形势下，作为古代文学教师，应该与时俱进地推动古代文学课程的教学改革，要针对中文专业的专业要求、古代文学的课程特点以及大学生的心理特点，努力探索古代文学教学与现实人生的有机联系。

　　只有这样，才能发挥古代文学教师在教学中的主导作用，才能将学生的主体意识和参与意识结合起来，从而真正在教学中贯彻古为今用的指导思想。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。