[顺行及逆行腓肠神经营养皮瓣的临床应用体会]腓肠神经逆行岛状皮瓣

　　[摘要]目的:探讨腓肠神经营养血管皮瓣转移修复足背、足跟、踝部、膝部甚至大腿中下段组织缺损的临床应用效果。方法:回顾我科临床应用带筋膜蒂的腓肠神经营养血管岛状皮瓣经验, 逆行应用修复足背、足跟、足底及踝部软组织缺损, 顺行应用修复膝部甚至大腿中下段软组织的缺损。同时观察皮瓣的可切取范围、血液供应及静脉回流情况、血管蒂长度及血管蒂隧道的处理方法。结果:临床应用12例,皮瓣最大面积16cm×10cm,最长血管蒂14cm,转移皮瓣全部成活。结论:腓肠神经营养血管皮瓣血液循环丰富, 损伤小、成活率高,设计处理适当不失为修复下肢软组织缺损的理想选择。
　　[关键词]腓肠神经;皮瓣;组织缺损;下肢;大腿
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1427-03
　　
　　Clinical study of sural neurovascular flap for repairing tissue defect proximally or distally
　　ZENG Xue-wen,SONG Chao-hui,LI Zhao-yang,LUO Yi,GUO Zhi-long
　　(Department of Plastic Surgery,People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,China)
　　
　　Abstract:Objective To explore the clinical application of sural neurovascular flap to be transfered to repair tissue defect around the heel,foot dorsum,knee and even for thigh distally.MethodsBy retrospective study on 12 sural neurovascular flaps,some experience that the blood supply and venous return of flap and the position of supply vessel from peroneal artery on externalmalleouswas achieved about sural neurovascular fascial island flap scope.ResultsThe flap was used on total 12 cases with a maximum size of 16cm×10cm and longest vessel pedicle 14cm.All 12 skin flaps depending on this arterial supply survived in clinical practice.ConclusionsThe sural neurovascular flap has sufficient blood supply and high survival rate without vascular anastomosis and major artery injure of lower limb.So it is an ideal flap for repairing the tissue defect around the foot dorsum,heel,malleolus,sole and knee even for thigh.
　　Key words: sural nerve;flap;tissue defect; lower limb;thigh
　　
　　下肢极易受到创伤,其远端的皮肤软组织血运较差,又易发生慢性溃疡,由此造成的皮肤缺损、肌腱甚至骨质外露给临床修复工作带来巨大的难题。随着人们生活水平的提高,对临床修复工作也提出了更高的要求。既要妥善修复创面又要尽量减轻正常组织的损伤,我们采用了腓肠神经营养动脉岛状皮瓣进行修复,取得了满意的临床效果。
　　
　　1临床资料
　　本组共12例,男性9例,女性3例,年龄11～65岁,平均38岁。病因:创伤、慢性溃疡、皮肤恶性肿瘤。缺损部位: 足背皮肤缺损伴深部组织裸露5例, 足底软组织合并跟骨缺损2例, 膝部、大腿下段软组织缺损2 例, 内、外踝联合足背缺损3 例。急性损伤创面2例,慢性感染创面及肉芽创面7例, 慢性溃疡创面2 例,皮肤恶性肿瘤1例。顺行转移皮瓣2例,逆行转移皮瓣10例术前常规检查,慢性感染及溃疡创面常规分泌物培养药敏试验,找到敏感药物。
　　
　　2手术方法
　　2.1 皮瓣设计:修复足背、足跟及踝部缺损时,一般以外踝和跟腱之间中点至�窝中点的连线为轴线,踝上5～7cm处为轴点。术前用多普勒探测仪在设计的轴点周围探测,一般可听到明确的血流回声,此多为腓肠神经的营养血管在踝上平位与腓动脉穿支形成穿支吻合部,因此应将轴点改至有血流回声的部位,并将轴线修改至轴点与�窝下界中点之间的连线上,以保证皮瓣的血运。依所要修复的创面大小及蒂长度,在轴线两侧设计皮瓣。依创面形状及大小在供区轴线上设计皮瓣,皮瓣大小比创面尺寸放大约15%～20%,在皮瓣的血管蒂部留有适当宽度和高度的三角形皮蒂。顺行转移修复膝部、大腿下段缺损时, 皮瓣轴线同上,旋转点最高在�窝中点下5cm,在小腿中下部依据创面缺损的形状和大小确定皮瓣部位。
　　2.2 皮瓣切取:逆行应用时,先切开筋膜蒂部皮肤, 辨清腓肠神经与小隐静脉, 将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内,个别患者小隐静脉发生变异,不能纳入皮瓣内,则不必勉强,将其切断结扎。筋膜蒂切开后,沿皮瓣保留3.5～4.0cm宽的筋膜蒂, 如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣, 如无法完全纳入, 则保留较粗的一支,一般以内侧为主。一侧切开皮肤皮下及深筋膜,在深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣,自皮瓣深面, 透过深筋膜可清晰见到走行于深浅筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉,于皮瓣顶端结扎并切断,再切开皮瓣的另一边, 然后逆行向小腿远端游离皮瓣, 在近旋转点时注意观察吻合支位置,避免损伤。顺行应用时, 操作步骤类似,在小腿中上部腓肠神经已分为腓肠内侧及外侧皮神经, 相距约3cm,切取时应尽量将两支神经全部纳入筋膜蒂内,必要时可适当增加筋膜蒂的宽度, 以确保皮瓣血供。隧道切开,在皮下向两端各游离约3cm,彻底止血,筋膜蒂旋转将创面覆盖。切开的隧道与皮瓣蒂部预留的三角形皮角缝合而封闭。
　　2.3 供区处理:创面横径较小时,一般小于6cm 者可直接缝合或局部皮瓣转移修复, 创面横径大于6cm 的创面需做部分植皮予以覆盖。这样处理,对小腿外形影响较小。
　　
　　3结果
　　本组12例。皮瓣最大面积16cm×10cm,最小6cm×4cm,筋膜蒂长6～14cm,宽3～4cm, 皮瓣修复大腿中下段、小腿中、远段和踝周、足后跟及足背皮肤软组织缺损,除2例术后皮瓣远端出现表皮水疱,经换药愈合外,其余皮瓣全部成活,色泽略深,质地柔软,弹性佳,外观略显臃肿。6例患者术后患肢足外踝下方和足部外侧面一个三角形地带感觉麻木。随访2例,1例6个月后麻木区显著缩小麻木区未能完全消失,1例6个月后感觉正常。4例骨髓炎患者及关节感染、肌腱外露等创面均获愈合,骨缺损、骨不连植骨者二期手术也获成功。
　　
　　4典型病例
　　4.1 病例1:男,28 岁,因右股骨中下段粉碎性骨折,加压钢板内固定术后皮肤坏死骨外露2 个月入院。检查:皮肤缺损10cm×7cm ,股骨外露,可见骨折断端。手术清创后以腓肠神经营养动脉顺行岛状瓣明道道移转修复,皮瓣大小13cm×9cm ,供区另取中厚皮片覆盖。术后12天拆线,皮瓣成活,筋膜蒂皮肤部分坏死,皮瓣成活后再次进行了清创缝合(图1)。
　　4.2 病例2:女,11岁,因右足大面积皮肤软组织缺损伴跟骨外露经外院转入。检查:皮肤软缺损14cm×8cm,少量跟骨外露。手术清创后以腓肠神经营养动脉逆行岛状瓣明道道移转修复,皮瓣大小15cm×9cm,供区另取中厚皮片覆盖。术后10天拆线,皮瓣成活(图2)。
　　
　　5讨论
　　 下肢皮肤软组织缺损的修复临床上较为棘手,有肌皮瓣、逆行的含小腿知名动脉的岛、游离皮瓣、交腿皮瓣等。不是创伤、代价较大就是操作、技术条件要求较高。1992年,Masquelet等[1]研究发现,任何一条皮神经必然有营养血管相伴行,此血管在营养神经的同时还发出分支供养相应区域皮肤。据此设计了皮神经营养血管蒂皮瓣,应用于临床修复四肢皮肤软组织缺损获得成功。
　　腓肠神经是由腓肠内侧皮神经(胫神经皮支) 和腓肠外侧皮神经(腓总神经皮支) 组合而成。腓肠神经的伴行血管上端主要来自�窝中间皮动脉深支, 在营养神经同时, 于小腿中下2/3 发出许多皮支营养小腿后侧皮肤,并与真皮下血管网相互吻合构成血管网络。腓肠神经营养血管在小腿下1/3 段, 与腓动脉的肌间隔穿支在深筋膜层吻合成血管网络, 营养小腿下部皮肤, 其最低的吻合支在外踝上5～6cm。小隐静脉与腓肠神经紧密相伴, 伴行达腓肠内外侧皮神经合成处后, 继续伴腓肠内侧皮神经到达�窝, 穿�筋膜注入�静脉,小隐静脉与腓肠神经之间伴行腓肠神经营养血管。钟世镇等[2]在解剖基础上进一步研究认为皮神经干的血供呈多源性、节段状分布形式,并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行轴型血管,其节段动脉除发出多支营养动脉供应皮神经外,尚发出分支至皮神经邻近皮肤,并与邻近皮肤血管网有丰富的吻合交通联系,此侧支吻合形式正是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。此类皮瓣的血供可靠, 有重建感觉功能的条件, 可顺、逆行移位, 有些部位还可进行远位游离移植。
　　以往报道,腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复不超过足背中部,顺行转移常用来修复膝关节周围缺损[3]。本组皮瓣最大面积16cm×12cm,筋膜蒂最长为14cm,逆行修复全足背至跖骨头,顺行修复至大腿下段,术后皮瓣血运良好。我们在切取较大、较长皮瓣时注意:①增加皮瓣的筋膜蒂的宽度,若筋膜蒂需要较长时,蒂部不少于4cm,这样增加蒂部的宽度即增加了蒂部血管的数量,既保证了皮瓣的动脉血供,保护皮神经及其血管网,也利于其静脉回流;②保证皮瓣蒂部无压力转移是皮瓣完全成活的关键,保证蒂部的宽松尤为重要,转移皮瓣尽量用明道,切开的隧道与皮瓣蒂部预留的三角形皮角缝合而封闭,将皮瓣蒂部设计成上宽下窄的水滴状,逆转后蒂端窄部嵌入明道覆盖,更可避免蒂部受压,供区创面植皮打包及术后包扎时,要避免蒂部受压,蒂部常规放置引流装置。
　　对于小隐静脉的处理:腓肠神经营养血管皮瓣在逆行应用时对蒂部小隐静脉的处理方法各家报道不一。皮瓣顺行转移时,保留浅静脉干无疑会增加皮瓣的静脉回流作用;而皮瓣逆行转移时,由于结扎浅静脉干的近端,肢体远端回流的血液经浅静脉干灌入皮瓣,反而会增加皮瓣内静脉的压力,引起回流不畅导致皮瓣水肿,影响皮瓣的成活。据Imanish N等研究报道链式吻合血管丛具有双向供血的特点,血液顺沿血管丛的方向,既可顺流,又可逆流。因此,该血管丛对近端蒂和远端蒂组织瓣的营养作用没有差别[4]。杨勇[5]对小隐静脉不同处理方法对皮瓣的影响进行了研究,他认为根据术中小隐静脉在皮瓣中的不同位置,以及受区的情况, 对小隐静脉采取不同的处理方式。如果受区有可供吻合的静脉, 采用血管吻合的处理方式最为理想, 皮瓣的静脉回流基本和生理情况下一致,皮瓣成活率最高,在无可供吻合静脉的情况下, 则根据小隐静脉在皮瓣内的位置仔细将静脉剥离, 保留在原位,这样效果较理想。并不是所有皮瓣浅静脉干均结扎,但术后皮瓣均成活。可以说明包含小隐静脉对皮瓣的血液回流起到重要作用, 但同时也说明小隐静脉并非是皮瓣成活必须的条件。如何才能简单合理的处理浅静脉干呢?我们的体会是当皮瓣形成掀起后,放开止血带,观察浅静脉干的充盈情况,若浅静脉干怒张,成一坚韧条索,则必须在远端基底部将其分出结扎。否则由于瓣膜的阻挡,浅静脉干不仅不能帮助静脉回流,反而将肢体远侧的静脉血导入组织瓣,加重皮瓣回流负荷,导致瘀血、肿胀,影响成活。如浅静脉干无怒张,多为远侧创面已将其损伤,浅静脉干的不良作用已不复存在,即不必再在蒂部对其结扎。
　　该皮神经营养皮瓣能修复大腿中下段,膝关节周围,小腿中、下段,踝关节周围、足跟、足背部的软组织缺损,由于血管较恒定,不牺牲主要血管,不破坏下肢功能,不需吻合血管,可获得较长血管神经蒂,设计简单旋转灵活等优点临床应用价值较高。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Masquelet AC,Romana MC,wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves,anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):115-117.
　　[2]钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37-39.
　　[3]郭建欣,王宝平,赵金亮,等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2001,24(1):30-32.
　　[4]Imanish N,Nakajima H,Fukuzumi S,et al. Venous drainage of the distally based lesser saphenous2sural veno2neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap:a radiographic perfusion study[J].Plast Reconstr Surg,1999,103:494.
　　[5]杨勇.小隐静脉处理方法对逆行腓肠神经皮瓣移位成活率的影响[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(2):163-164.
　　
　　[收稿日期]2009-10-26 [修回日期]2010-08-26
　　编辑/张惠娟