【鼻中隔偏曲畸形矫正同期鼻整形术】 鼻中隔偏曲手术

　　[摘要]目的：探讨鼻中隔偏曲畸形矫正同期鼻畸形娇正的手术方法和效果。方法：采用鼻侧软骨和大翼软骨间切口，显露畸形的中隔软骨及鼻骨结构，松解牵拉力量，矫正鼻中隔畸形，截骨及复位鼻骨，使其解剖复位，重塑鼻支架。结果：本组39例，均获满意效果，无复发和并发症。结论：本手术方法矫正偏曲畸形的鼻中隔的同时，矫正外鼻的畸形，消除了引起畸形的原因，重塑外鼻支架，收到了恢复鼻腔通气功能与外鼻美容的双重效果。
　　[关键词]鼻中隔矫正；鼻整形；鼻整形术
　　[中图分类号]R765．3 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2007)02―0212一03
　　鼻中隔偏曲畸形通常伴有或引起外鼻的畸形，过去的治疗只注重中隔偏曲畸形的矫正，以改善通气功能为目的，常常忽视了鼻外形的整治，往往手术后不但鼻外形没有改善，中隔畸形也极易复发，有时还造成新的外鼻畸形出现，影响容貌。我们开展的鼻中隔畸形矫正同期鼻整形术以来，共收治中隔偏曲畸形并外鼻畸形39例，收到了既改善通气功能，又恢复鼻外形的双重效果。
　　
　　
　　1 临床资料
　　
　　2002～2004年，共收治中隔偏曲畸形伴鼻畸形39例，男2l例，女18例；中隔偏曲伴驼峰鼻3例，中隔偏曲伴歪鼻36例，其中，先天性11例，外伤性25例；歪斜程度3～15ram。歪鼻畸形分三类：直线型歪斜(双侧对称但鼻尖偏离中线)9例，“C”形弯曲(正“C”形及反“c”形)12例，“S”形弯曲15例。39例中伴有鼻梁低陷的2l例，同时行隆鼻塑形手术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2．1手术前准备
　　2．1．1术前常规拍摄鼻骨正、侧位x线片：正位片测量鼻骨性结构及中线位置，作为截骨的参考；侧位片重点了解有无鼻骨塌陷及其程度。
　　2．1.2术前设计：患者取坐位，以眉问中点和唇珠中点连线为面中轴线，再自鼻根点到鼻尖画出与此线重合的连线为鼻梁线。偏离鼻梁线之最远点为偏向程度数值，两者之间的三角形、半圆形或方向相反的两个半圆形，结合拍片即为歪鼻过宽侧应切去的鼻侧软骨和鼻骨面积。上推鼻尖达鼻唇角90度，侧面观鼻尖移动度为需要缩短鼻尖应切除的鼻侧软骨下份及鼻中隔软骨尾部的量，鼻根至鼻尖直线之上突起部分即为驼峰鼻应切除的多余鼻骨和鼻侧软骨的量。
　　2．1．3术前照相，包括正、侧位及头后仰位。
　　2．2麻醉：鼻腔粘膜以1％的卡因加少量肾上腺素棉片作表面麻醉。局部浸润麻醉采用0．5％利多卡因加l：100 000的肾上腺素溶液，注入鼻背骨膜浅层及鼻中隔膜部等手术区域。
　　2．3手术入路：采用鼻侧软骨和大翼软骨问切口，即沿鼻前庭内折痕从外上向内下切开鼻大翼软骨与鼻侧软骨间腱膜组织形成切口，再向内侧延伸切开鼻中隔软骨与鼻小柱之间的膜部中隔，形成中隔矫正的半贯通切口。紧贴大翼软骨、鼻侧软骨表面，向上作锐性分离，用骨膜剥离子贴鼻骨表面，向鼻背作潜行钝性分离至鼻根，暴露鼻锥；用中隔剥离器紧贴中隔软骨及骨面脱套，剥离粘骨膜范围从前鼻嵴至犁骨的整个粘骨膜下，避免撕破粘膜。切开鼻中隔软骨和鼻侧软骨，显露歪曲的结构。
　　2．4鼻中隔矫正：沿鼻中隔表面将鼻骨与中隔之间连结凿断，后缘在犁骨上缘与筛骨垂直板间，松解损伤所致的纤维化条索或瘢痕的牵拉，去除犁骨软骨，凿平畸形的犁骨嵴，过于突起的骨嵴或距状突可以咬除。用鼻中隔钳将偏曲的中隔软骨矫正复位到正常位置。对于“C”形偏曲者，将中隔软骨凹面每隔2mm做“#”字形不全切开，以释放部分应力。“S”形偏曲者，还需在中隔软骨凸面做“+”字形切开，楔状全层切除lmm宽的软骨条，不要切透对侧粘骨膜。对于严重的中隔偏曲，切除鼻中隔的后下部，而保留8～10mm宽的“L”形鼻中隔支架。此时，中隔软骨将会伸直，即可在无张力下回到面中轴线位置。
　　2．5处理骨性鼻锥及重塑鼻支架：有驼峰鼻时，按术前拟除去的计划，凿低突出的鼻骨，再行切除和凿除突出的鼻侧软骨和鼻骨。有骨锥歪斜者，先沿中线截开鼻骨后，再行双侧截骨，以骨钳夹持外转塌陷侧，内旋突出侧鼻骨，使鼻根部发生不全骨折，形成背面、上方骨膜蒂骨瓣，然后用中隔钳分别将双侧鼻骨瓣及鼻中隔推移到位，同时用手在外部用力推挤，重新对鼻支架进行塑形，使鼻外形恢复正常的鼻梁与面中轴线一致。有鼻梁塌陷时，可用自鼻中隔切下的鼻骨片、软骨条或选用硅胶进行充填，填充材料应按鼻骨的凹凸情况进行雕刻，一定不能矫枉过正，要做到适可而止。对鹰钩鼻者，可切除过长的中隔软骨尾部，将过度发育的鼻侧软骨下部与粘膜切除一条，以缩短过长的鼻尖或使下垂的鼻尖上翘。若鼻尖塌陷，可用切下的中隔软骨垫起，最后通过鼻翼软骨、软组织的修整，重塑鼻尖。以3-0尼龙线缝合切口，注意局部对合张力，保持鼻尖外形良好，双侧鼻孔对称。
　　2．6术后处理：双侧鼻腔以碘仿纱条填充，以保持鼻中隔及鼻骨的正确位置。鼻背、鼻尖应用橡皮膏固定，以防软骨问切口张力过大，组织再度松弛而出现矫正不足或局部形成血肿影响治疗效果。避免咳嗽及剧烈运动，适量用抗生素，48h后抽除纱条，72h后拆除橡皮膏固定，一周后拆除缝线。
　　
　　3 结果
　　
　　3．1术后评价标准：优――鼻腔通气功能良好，鼻梁平直对称，外形良好；良――鼻腔通气功能改善，鼻梁基本平直对称，外形改善；差――通气不良，畸形未矫正，外形无改观。
　　3．2本组39例，术后随访1～4年，优37例，良2例，鼻腔通气功能良好，鼻外形恢复良好。收到了鼻腔通气功能的恢复与外鼻美容的双重效果。典型病例见图1、2。
　　
　　4讨论
　　
　　在鼻中隔偏曲畸形合并外鼻畸形时，只矫正中隔畸形或外鼻畸形都是不够的。鼻中隔手术是鼻整形手术的基础，在歪鼻矫正时，没有完全矫正鼻中隔就无法得到鼻矫正，单纯的鼻中隔手术还有可能导致塌鼻等外鼻畸形的发生，同时，在对鼻中隔偏曲畸形、外鼻畸形的矫正时，通过鼻中隔手术，既可以解决鼻腔通气功能，又能对外鼻整形有着提升作用，所以不能孤立的考虑鼻中隔手术和鼻整形手术，鼻中隔偏曲并外鼻畸形时，应一次完成鼻中隔畸形矫正术和鼻整形术，以达到恢复通气功能及鼻美容的目的。而传统的全鼻整形术(JoseDh手术)，不论鼻内切口还是鼻外切口，手术损伤均较大，有时瘢痕收缩会致新的畸形出现，过度截骨还可能造成鞍鼻畸形。我们采用大翼软骨问切口，切口小，不损伤正常的鼻部解剖结构，术中对组织损伤小，外部没有伤痕，没有血液供给的中断，手术后肿胀轻，能更快恢复，但也有一些缺点，主要是手术视野不好，不适合教学，需要熟练的技术，要求较好的光线照射。我们采用鼻科用的头灯加鼻镜结合使用，能较好的解决切口小，视野小的问题，当然，结合内窥镜使用更好。
　　鼻中隔偏曲畸形矫正同期鼻整形术，适合于鼻中隔偏曲畸形伴外鼻畸形者，如有中隔偏曲的先天 性歪鼻、驼峰鼻、塌鼻、鼻尖畸形、鼻小柱畸形、鼻孔不对称、鼻梁宽大、鹰钩鼻(长鼻)、外伤性歪鼻畸形等。全面详细的术前检查相当重要，包括鼻骨、鼻侧软骨及鼻翼软骨的形状和位置，鼻中隔偏移的方向和鼻甲的情况。对于因鼻中隔偏曲出现代偿性鼻甲肥大者，应同时或先行部分下鼻甲切除和中鼻甲切除术。鼻腔和副鼻窦有感染时，应待炎症消退后手术。有心理障碍及其他不适宜手术者，不要手术。
　　在鼻中隔矫正手术剥离粘膜前，于中隔粘膜与中隔软骨问先注入低浓度的局部麻醉剂，使局部肿胀隆起，中隔软骨与粘膜之间的间隙增大，能较好的分离鼻中隔软骨与粘膜，术中损伤小，出血会很少，术中能有选择性的分离中隔软骨畸形偏曲的部位，有利于对距状突或嵴进行咬除，调整软骨于正常位置。对于中隔前份脱位者应避免过多切除，应将其插入中隔膜部的囊袋中，防止鼻尖区塌陷，前鼻嵴也不要凿除，以免鼻尖降低。严重的外鼻歪斜畸形，常伴有鼻中隔的扭曲或偏移，并且方向一致。充分松解鼻中隔软骨，切除部分鼻中隔后下份，保留“L”形软骨支架，在前鼻嵴及犁骨分别与中隔软骨相连处的粘膜不要过分剥离，以保持支架的稳定，术后的恢复。切下的中隔软骨，可移植于鼻尖或鼻小柱，达到局部复位和塑形的目的。对于术前即有鼻梁塌陷者，如自身软骨材料不够，可采用硅胶假体进行塑形，但要注意在中隔粘膜完整，中隔软骨还有一定的支持力的情况下，硅胶假体不能过大，要做到适可而止。其放置层次尾部应在骨膜下有一部分，使假体不致浮移，术中分离骨膜前在骨膜下注射麻药较易使骨膜分离，做了骨膜蒂骨瓣时，则考虑置于骨膜与深脂肪层之间。假体尾部边缘尽量修薄，使之有好的过度，不致影响骨与骨膜的修复，虽然在组织愈合与修复过程中，骨膜离断间隔被血肿机化的致密结缔组织充填，从而将撕裂的骨膜连接，使假体包埋十分紧密，但一样不能忽视。L形假体短臂不要过长，不然，鼻小柱张力过大，会使其左右侧弯，使两侧鼻孔形状不一，大小不等。
　　术中鼻骨骨膜和鼻腔侧粘膜的剥离一定要精细，保持鼻粘膜的完整性，不做广泛分离，有利于减少术中出血及术后恢复。鼻骨截骨过程中要把握好截骨的方向，以骨钳使鼻骨塌陷侧外转，突起侧内旋，形成不全骨折的骨膜蒂骨瓣，有利于外鼻的塑形及鼻骨的恢复。沿鼻面沟上行时在内眦角不要过深，以保护内眦韧带和泪囊不受损伤。另外，试图用骨锉锉平较轻微的棘状突起是徒劳的，这不但不能降低宽大的鼻梁，还有可能致局限性骨痂增生。还有，在截断鼻骨与上颌骨额突的基底部以缩窄鼻梁时，截骨位置以越低越好，如果位置偏高，术后会出现阶梯状畸形，鼻梁基底将显得宽大、平缓。
　　综合文献可知，本治疗方法早期常见的并发症有出血、血肿、感染、泪囊损伤、眼的损伤及颅内并发症等，晚期并发症有红斑、鼻背加宽及阶梯畸形、鼻中隔穿孔、鼻孔狭窄、鼻小柱畸形等。在这些并发症中，出血较多见，只要术中仔细地操作，细心地缝合鼻中隔和鼻小柱联合部位，术后碘仿纱条填塞确实，避免剧烈运动等，出血是可以预防的。泪囊的损伤也较常见，截骨中在器械临近鼻根及内眦的边缘时，要特别注意防止损伤泪器。另外，鼻中隔一旦出现血肿要及时清除，不然会因为粘膜坏死而致鼻中隔穿孔。总之，熟习局部解剖结构，认真仔细的操作，一般并发症都可避免。
　　术后的外固定对保持术后的鼻骨位置、防止移位，具有辅助作用。鼻内的碘仿纱条填塞，可以确实止血，起到帮助鼻骨塑形、防止复位鼻骨再度塌陷和维持鼻孔通道空间的作用。适量应用抗生素，出现并发症及时正确地处理，对预后都非常重要。本组病例经同期鼻中隔畸形矫正和鼻整形术治疗，既收到了恢复鼻腔良好的通气功能，又达到了外鼻塑形美容的优良疗效。
　　编辑／张惠娟
　　(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)