水利建设项目代建工程质量评定用表、合同工程交接证书、质量保修书、完工证书、缺陷责任终止证书

　附 录 A （资料性附录）

　工程质量评定用表 表 F.1

　重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

　 工程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 单位工程名称

　 单元工程量

　 分部工程名称

　 施工单位

　 单元工程名称、部位

　 自评日期

　年

　 月

　 日 施工单位自评意见 1.自评意见：

　 2.自评质量等级：

　 终检人员

　 （签名）

　监理单位抽查意见 抽查意见：

　监理工程师

　（签名）

　联合小组核定意见 1.核定意见：

　 2.质量等级：

　年

　月

　 日 保留意见

　签 名 备查资料清单 1.地质编录

　□ 2.测量成果

　□ 3.检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）

　□ 4.影像资料

　□ 5.其它（

　）

　□ 联 合 小 组 成 员 单位名称 职务、职称 签

　名 项目法人（或代建单位）

　勘察单位

　设计单位

　 监理单位

　施工单位

　 运行管理

　注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。

　表 F.2

　分部工程施工质量评定表

　工程 分部工程施工质量评定表 单位工程名称

　施工单位

　分部工程名称

　施工日期 自

　年 月 日至

　年 月 日 分部工程量

　评定日期 年

　月

　日 项次 单元工程种类 工程量 单元工程个数 合格个数 其中优良个数 备注 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 合计

　重要隐蔽单元工程、 关键部位单元工程

　施工单位自评意见 监理单位复核意见 代建单位认定意见 项目法人确认意见

　本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为

　%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程

　 个，优良率为

　%，原材料质量

　，中间产品质量

　，金属结构及启闭机制造质量

　 ，机电产品质量

　 。质量事故及质量缺陷处理情况：

　分部工程质量等级：

　评定人：

　项目技术负责人：

　(盖公章) 年

　月

　日 复核意见：

　 分部工程质量等级：

　 监理工程师：

　 年

　月

　日

　总监/副总监：

　 (盖公章)

　年

　月

　日 认定意见：

　 分部工程质量等级：

　 现场代表：

　 年 月

　日

　技术负责人：

　 (盖公章) 年

　月

　日 确认意见：

　 分部工程质量等级：

　 现场代表：

　年

　月

　日

　技术负责人：

　(盖公章)

　 年

　月

　日

　工程质量监督机构 核备意见：

　 核备等级：

　 核备人：

　负责人：

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日 注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。

　表 F.3

　单位工程施工质量评定表

　工程 单位工程施工质量评定表 工程项目名称

　施工单位

　单位工程名称

　施工日期 自

　 年

　月

　 日至

　年

　月

　 日 单位工程量

　评定日期

　年

　 月

　 日 序 号 分部工程名称 质量等级 序 号 分部工程名称 质量等级 合格 优良 合格 优良 1

　2

　3

　…

　分部工程共

　个，全部合格，其中优良

　个，优良率

　 %，主要分部工程优良率

　 %。

　外观质量 应得

　 分，实得

　 分，得分率

　%。

　施工质量检验资料

　质量事故处理情况

　观测资料分析结论

　施工单位自评

　 等级：

　 评定人：

　 项目经理：

　 （盖公章）

　 年

　月

　日

　 监理单位复核

　 等级：

　复核人：

　总监/副总监：

　（盖公章）

　 年

　月

　日 代建单位认定

　等级：

　 认定人：

　 项目负责人：

　（盖公章）

　年

　月

　日 项目法人确认

　等级：

　确认人：

　 单位负责人：

　 （盖公章）

　年

　月

　日 工程质量监督机构 核备等级：

　 核备人：

　机构负责人：

　（盖公章）

　 年

　月

　日

　 表 F.4

　工程项目施工质量评定表

　工程 工程项目施工质量评定表 工程项目名称

　项目法人

　工程等级

　代建单位

　建设地点

　设计单位

　主要工程量

　监理单位

　施工单位

　开工、竣工日期 自

　 年

　月

　日至

　 年

　月

　日 评定日期 年

　 月

　日 序 号 单位工程名称 单元工程质量统计 分部工程质量统计 单位 工程 等级 备注 个数 （个）

　其中优良（个）

　优良率（%）

　个数 （个）

　其中优良 （个）

　优良率 （%）

　1

　 加△者为主要单位工程 2

　 3

　 …

　单元工程、 分部工程统计

　评定结果 本项目单位工程

　个，质量全部合格，其中优良工程

　 个，优良率

　%，主要单位工程优良率

　 %。

　观测资料分析结论

　监理单位意见 代建单位意见 项目法人意见 工程质量监督机构核备意见 工程项目质量等级 ：

　 总监理工程师：

　监理单位：

　（盖公章）

　 年

　月

　日 工程项目质量等级：

　 项目负责人：

　 代建单位：

　（盖公章）

　 年

　月

　日 工程项目质量等级：

　 法定代表人：

　 项目法人：

　（盖公章）

　年

　月

　日 工程项目质量等级：

　 负责人：

　质量监督机构：

　（盖公章）

　 年

　月

　日 附 录 B （资料性附录）

　合同工程交接证书

　 合同工程交接证书

　合同名称：

　合同编号：

　交付单位：

　接收单位：

　时间：

　交接主持单位：

　项目法人：

　代建单位：

　设计单位：

　监理单位：

　施工单位：

　主要设备制造单位（供应商）：

　运行管理单位（如有）：

　交接时间（年

　月

　日）：

　 交接地点：

　前言（包括交接依据、组织机构、交接过程）

　一、工程概况 （一）合同工程名称 （二）合同工程主要建设内容 （三）合同工程建设过程 二、合同执行情况（包括合同管理、完成情况和完成的主要工程量等）

　三、合同工程质量评定及验收情况 四、验收遗留问题及处理情况：

　五、交接范围 六、尾工工程和完成计划（如有）

　七、意见和建议 八、结论 九、保留意见 十、交接签字表 十一、附件（交接工程清单、资料目录、工程保修书等）

　附 录 C （资料性附录）

　工程质量保修书

　 ××××××工程

　质量保修书

　施工单位：

　 年

　月

　日

　××××工程质量保修书

　一、合同工程完工验收情况

　二、质量保修的范围和内容

　三、质量保修期

　四、质量保修责任

　五、质量保修费用

　六、其他

　 施工单位：

　法定代表人：（签字）

　 年

　月

　 日

　附 录 D （资料性附录）

　合同工程完工证书格式

　××××××工程 ××××合同工程

　（合同名称及编号）

　完

　工

　证

　书

　 完工证书颁发单位：

　年

　 月

　 日

　 项目法人：

　代建单位：

　设计单位：

　监理单位：

　施工单位：

　主要设备制造（供应）商单位：

　运行管理单位（如有）：

　合同工程完工证书

　 ××××合同工程已于××××年××月××日通过了由××××主持的合同工程完工验收，现颁发合同工程完工证书。

　 完工证书颁发单位：

　法定代表人：（签字）

　年

　 月

　 日

　附 录 E

　（资料性附录）

　缺陷责任终止证书

　 ××××××工程 （合同名称及编号）

　缺陷责任终止证书

　项目法人：

　年

　月

　日

　××××××工程 缺陷责任终止证书

　××××工程（合同名称及编号）缺陷责任期已于××××年××月××日期满，合同约定的缺陷责任期保修责任已履行完毕，现颁发缺陷责任终止证书。

　 项目法人：

　法定代表人：（签字）

　 年

　月

　日