广安市科技成果转化项目申报书广安市科学技术局广安市财政局制

　广安市科技成果转化项目

　 申

　报

　书

　项 目 名 称 ：

　 计 划 类 型 及 专 项 ：

　申 报 单 位 ( ( 盖 章 ) )：

　：

　项 目 负 责 人 ：

　联 系 电 话 ：

　归 口 部 门 ：

　起 止 年 限 ：

　广安市科学技术局

　广安市财政局制

　申报材料须知: :

　1、广安市科技成果转化项目申报书由企业基本信息、项目情况、项目预算三部

　分，并且附项目可行性研究报告。

　2、成果转化项目可行性研究报告内容如下：①企业介绍，②国内外技术现状及技术比较优势，③工作基础及创新性，④项目主要目标及内容，⑤实施方案，⑥投资预算和执行计划，⑦商业模式或推广方案，⑧经济社会效益。

　3、项目知识产权情况的证明文件。包括科技成果鉴定证书、专利证书、新品种审定证书、技术转让和技术开发合同，成果登记证书和其他技术权益证明等。（国际科技合作成果转化专项需附与国外合作单位的中英文合作协议。）

　4、企业上年度财务报表和资产负债表； 5、其他需提供的附加材料。

　—企业法人营业执照、高新技术企业认定等证书。

　—特殊行业：药品生产许可证、新药证书；食品卫生许可证；农药、化肥生产许可证、登记证；通信产品、电力设备入网证；公共安全、计量产品生产许可证；化工、能源等易造成环境污染的产品，需提交环保合格证明。

　—承担其它科技计划的证明、获得科技经费支持的合同、政府有关部门给予资金匹配的意向或合同。

　—产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、ISO 质量体系认证证书、医药 GMP 证书、银行信用等级评估证明、产品用户意见报告、销售合同或意向等。

　6．注意附加材料的时效性。科技成果鉴定、获奖证明资料原则掌握在 3 年之内；查新报告、检测（验）报告、用户意见等资料应在 1 年之内。

　7、申报纸质材料一式 2 份。

　8．装订要求。

　（1）申报材料统一使用 A4 纸打印和复印。

　（2）全部申报材料应按要求的装订顺序装订。

　（3）申报书的封面作为首页装订。建议增加书脊内容：项目名称和归口部门。

　（4）不允许使用文件夹装订。

　（5）全部资料打印或扫描后提交电子文档和影印件。

　申报单位信息表

　单位名称

　成立时间

　 单位属性 □国有企业

　 □集体企业

　 □股份合作企业

　 □联营企业 □有限责任公司

　 □股份有限公司

　 □私营企业

　 □港澳台商投资公司 □外商投资企业

　 □个体经营

　 □其他企业———— □创新型企业

　 □高新技术企业

　 □其它 单位地址

　注册资本

　所属行业

　企业规模 （上年度产值）

　 企业法人

　项目负责人

　联系人

　电话

　手 机

　传 真

　单位网址

　E-mail

　 国内外 协作单位

　企业简介 （500 字）

　项目信息表

　项目名称

　项目简介 （500 字内）

　1． 核心技术及创新性：

　2． 企业目前产业化能力：

　3． 该项目的产业化前景：

　4． 技术依托和知识产权情况：

　项目是否 列入国家、 省部或市级计划

　成果来源 □国家计划

　□省部计划

　□计划外

　□授权发明专利或新品种

　 □引进技术 成果转化专项 □新一代信息技术 □装备制造业

　 □节能环保

　 □新材料

　□新能源

　□汽车产业

　 □钒钛产业

　 □轨道交通

　 □油气化工

　□军民结合

　□农畜超级种

　 □现代农业

　 □生物医药

　 □现代中药

　□国际科技合作 成果水平 □国际领先

　 □国际先进

　 □国内领先 □国内先进

　 □国内空白、首创

　 □其它———— 成果获得科技进步奖情况 国家奖（□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖）

　省级奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖）

　市（州）级进步奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖）

　目前工作 进

　 展

　主要目标

　项目预算表

　 项目名称：

　金额单位：万元

　 序号

　预算科目名称

　合计

　财政科技经费

　自筹经费

　1 一、经费支出

　 2 （一）直接费用

　3 1、设备费

　4 （1）购置设备费

　5 （2）试制设备费

　6 （3）设备改造与租赁费

　7 2、材料费

　8 3、测试化验加工费

　9 4、燃料动力费

　10 5、差旅费

　11 6、会议费

　 12 7、国际合作与交流费

　13 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

　14 9、劳务费

　15 10、专家咨询费

　16 11、其他费用

　17 （二）间接费用

　18 其中：绩效支出

　19 二、经费来源

　20 1、申请市级财政科技经费资助

　21 2、自筹经费来源

　22 （1）其他财政拨款

　23 （2）单位自有货币资金

　24 （3）其他资金

　资金投入及预期经济效益 总投入 企业自筹 申请金额 预计经济效益 投入 产出比 2013 — 2015 年累计新增产值 2013 — 2015年累计实现

　带动社会投入

　社会效益

　注：投入产出比＝项目有限期内利税之和÷总投入

　申 报 单 位 意 见

　 公

　 章

　年

　 月

　 日 区市县科技局、财政局或部门推荐意见 公

　 章

　年

　 月

　 日

　公

　 章

　年

　 月

　 日

　市级科技、财政主管部门意见

　公

　 章 年

　 月

　 日

　 公

　 章 年

　 月

　 日