疾病健康管理实施方案

　疾病健康管理实施方案

　为加强慢性病管理， 干预和纠正人们的不良生活方式 ，提高患者的依从性，满足患者疾病管理的需求，依托总院探索二级医院的健康与疾病管理模式，根据我院实际情况制定本实施方案如下。

　一、 工作目标 根据疾病与健康管理的要求，完善医院服务体系，实现院前、院中、院后一体化服务，将疾病延伸到院前预防和院后干预。通过实施疾病管理使患者得到疾病治疗后的延续护理服务，从而全面提高护理质量、护理水平及患者满意度。

　二、 工作职责 1、 在主管院领导及护理部主任的领导下开展工作。

　2、 制定我院疾病管理师的管理办法。

　3、 制定疾病管理师职责。

　4、 疾病管理师的工作内容：包括建立科室慢性病患者的档案，疾病管理师查房记录，出院患者电话随访记录，健康教育等相关内容。

　5、 疾病管理师的工作方法：包括信息采集、评估、管理目标和计划、监督实施、效果评价。

　 6、 疾病管理师的工作流程：包括出院前病人信息采集、出院前病人随访方案制定、出院前与病人沟通随访方案、出院后随访管理。

　7、 对试点科室工作开展情况定期召开会议，定期进行质控。

　三、人员组成 组长：

　 副组长：

　成员：

　四、工作任务 1、选择 5 个科室为首批试点科室，试点科室为心血管内科、骨一科、神经外科、妇产科、中医消化科。

　2、各科室确定 1 种慢性病管理病种。

　3、各科室疾病管理师制定科室选定病种的疾病管理的具体内容。

　4、各科室选择愿意配合疾病管理师改变自己的生活方式的患者进行慢性病的管理。

　五、质控与考核 1、护理部设一名科护士长专人管理，全面负责疾病管理师的工作运行。

　2、每季度由护理部组织质量考核小组成员对医院疾病管理师进行质量检查并提出整改措施。

　 3、质量检查按照疾病管理工作的评价表完成：包括是否履行疾病管理师职责、患者的满意度、患者档案记录、查房记录、电话随访记录完成情况等。

　4、疾病管理师考核标准：工作量管理的人数、管理的项目，评价效果：患者的满意度及效果，健康管理师的评价。