肺和胸膜检查是胸部检查重点之一

　肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，初学者应在自己身上或学友间互相检查，掌握正常表现，然后通过检查患者，发现异常体征，并掌握体征的临床意义。

　检查环境要温暖，受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。仰卧位时，光线应从上方直接照射在患者的胸部，其他部位如背部、侧胸部亦要求上方光线直接照射。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。

　一、视诊

　 (一)呼吸运动

　 呼吸运动(breathing movement ):正常人吸气时肋间肌和隔肌收缩，胸廓扩张、胸腔内负压增高，肺泡内呈负压，空气循压力差由外环境进人肺内。当气道阻力增加时辅助吸气肌也参与吸气过程。正常人静息呼气时，呼气肌并不收缩，因吸气肌松弛，靠肺脏弹性回缩，使肺泡内压增高，肺泡气呼出，胸廓缩小。当呼气阻力增加或呼吸加深加快时，呼气肌参与呼气过程。

　 1。胸式呼吸(}hora.cic respiration)和腹式呼吸(diaphragmatic respiration)正常成年男性和儿童的呼吸以横隔运动为主，因此吸气时上腹部隆起较明显，以腹式呼吸为主。女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故呼吸时胸廓扩张较明显，以胸式呼吸为主。生理状态下，一般人两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸.、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。

　 2。胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。呼吸时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷称为胸腹矛盾呼吸。见于隔肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，隔肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。

　 3.呼吸困难(dyspnea)表现为呼吸费力、劳累，如张口耸肩、端坐呼吸、.两手撑床、满头大汗或胸锁乳突肌等辅助呼吸肌收缩。吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，称为“三凹征”( three depression sign )提示喉、气管或大支气管狭窄与阻塞。根据呼吸困难主要出现在吸气相还是呼气相，判定吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。详见第一篇第十一节呼吸困难。

　(二)呼吸频率 呼吸频率(respiratory frequency)一般要求测量 1 分钟，至少 30 秒，观察时间过短将使误差变大。检查呼吸频率时，不要让患者发现正在测量他的呼吸次数，以免受检者的呼吸频率发生改变。新生儿呼吸约 44 次/分，随着年龄增长而逐渐减慢。正常成人静息状态下，呼吸为 12-20次/分，呼吸与脉搏之比为 1:4。

　 1.呼吸过速(tachypnea)呼吸频率超过 24 次/分称为呼吸过速。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每升高 1 摄氏度，呼吸大约增加 4 次/分。

　 2.呼吸过缓(bradypnea)呼吸频率低于 12 次/分称为呼吸过缓。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等(图 3-6-13 )

　 (三)呼吸深度(respiratory depth)

　 I.呼吸变浅

　见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，如麻醉剂或镇静剂过量和吉兰-巴雷综合征，也可见于严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。作为代偿，常常有呼吸频率加快。

　2.呼吸变深

　常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深，称为 Kussmaul 呼吸。由于体液 pH 值降低，刺激呼吸中枢，使通气增加所致。一般表现为深快，但有时也表现为深慢或单纯变深。

　(四)呼吸节律和幅度

　正常人静息状态下呼吸节律整齐，幅度均匀。病理状态下，可出现呼吸节律和幅度(respiratory rhythm and range)的变化(图 3-6-14)

　 1.潮式呼吸(tidal breathing)又称 Cheyne-Stokes 呼吸，既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。每个潮式呼吸周期可长达 30 秒至 2 分钟，呼吸暂停可持续 5 一 30 秒，所以必须有足够长的观察时间。此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。当呼吸停顿一段时间后，缺氧和二氧化碳的储留刺激呼吸中枢，使呼吸恢复并逐渐加强;当缺氧和二氧化碳储留改善后，呼吸中枢失去有效兴奋，呼吸重新出现变慢变浅，继而出现呼吸停顿。轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境也可出现。但此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。可见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。

　 2.间停呼吸 又称 Biots 呼吸。表现为有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。该呼吸与潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深浅起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长，呼吸次数也明显减少。

　 间停呼吸发生机制与潮式呼吸大致相同，但患者呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重、病情更严重，患者预后不良，多在呼吸完全停止前出现。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致相同。

　 3.叹息样呼吸(sighing breath )表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

　二、触诊

　 触诊既能对视诊的异常发现作进一步的评估，也可弥补视诊所不能发现的异常体征。除了触诊皮肤温度、湿度、压痛及肿块外，重点检查胸廓扩张度、两侧对称性、语音震颤及胸膜摩擦感。

　 (一)胸廓扩张度

　 测量受检者在平静呼吸时及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称。常在胸廓前下部及背部检查。当触诊前胸时，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，指间距约 2cm，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁。触诊背部时，双拇指在第 10 肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处，同样使拇指之间留出松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧。嘱受检者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感觉呼吸运动的范围和对称性(图 3-6-15 )。正常人平静呼吸或深呼吸时，两侧拇指随胸廓活动而对称性的离合，两侧胸廓呈对称性的张缩。

　 1.一侧胸廓扩张度(thoracic expansion)增强

　一侧胸廓扩张度增强见于对侧肺扩张受限，如对侧隔肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。

　 2.一侧胸廓扩张度减弱

　由于一侧肺弹性降低或含气量减少，或一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。此时应考虑以下疾病:

　 (1)肺部疾病:肺不张、慢性纤维空洞性肺结核、肺部肿瘤、肺纤维化和肺大疤等。

　 (2)胸膜病变:各种胸膜炎、胸腔积液、胸腔积气、胸膜肥厚粘连和胸膜肿瘤等。

　 (3)肋骨病变:肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨结核、肋骨肿瘤、肋骨关节炎及肋软骨钙化，使肋骨固定不能移动。

　 (4)胸壁软组织病变。

　 (5)膈肌病变:如一侧隔肌麻痹时则患侧胸廓扩张度减弱。

　 3.两侧胸廓扩张度均增强两侧胸廓扩张度均增强

　多见于隔肌在吸气时向下运动障碍，

　使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、隔下脓肿等。

　 4.两侧胸廓扩张度均减弱 两侧胸廓扩张度均减弱可见于中枢神经系统病变或周围神经病变，呼吸肌无力或广泛肺部病变等。

　 5，两侧胸廓矛盾呼吸一侧胸廓多个肋骨骨折，吸气时健侧胸廓扩大，而患侧胸廓反而回缩内陷;呼气时健侧回缩，而患侧反而外突。

　 (二)语音震颤

　 语音震颤( vocal fremuitus)为受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检查者的手触及，故又称触觉震颤( tactile fremitus )。语音震.颤的强弱与气道是否通畅以及胸壁传导性有关，能反映胸内病变的性质。检查上胸部时，令受检者取坐位，检查者立于患者背后，两手从其肩部按在上胸部触诊。检查前胸部时，以仰卧位比较合适，也可取坐位。检查背部时，令受检者取坐位，检查者位于患者背后触诊较方便。检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧的对称部位，令患者反复说“一、二、三”，或发长声“衣”，小儿应趁其啼哭时触诊。此时检查者手掌可有震动感。若此种震动感较对侧相应部位或正常人增强则为语音震颤增强。检查时应反复比较两侧对称部位，并根据需要，嘱受检者提高声音或降低声调。语音震颤检查方法见图 3-6-16,触诊部位及顺序见图3-6-17。

　 正常人语音震颤的强度受发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离等因素的影响。一般而言，发音强、音调低、胸壁薄、支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。故男性和消瘦者比女性和肥胖者为强。通常前胸胸骨角及后胸第 4 胸椎附近处语音震颤最强，由上至下呈对称性逐渐减弱，两侧震颤强度基本一致，右上胸比左上胸稍强。

　 语音震颤减弱或消失主要见于:①肺泡内含气量过多:如肺气肿、支气管哮喘发作期;②支气管阻塞:如支气管肺癌、支气管结核和支气管分泌物增多引起气道阻塞，甚至肺不张;③大量胸腔积液或气胸;④胸膜高度增厚粘连;⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿。

　 语音震颤增强主要见于:①肺泡炎症浸润，肺组织实变使语音传导良好，如大叶肺炎实变期和肺栓塞等;②接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围有炎性浸润并与胸壁靠近时，如空洞型肺结核、肺脓肿等;③压迫性肺不张，如胸水压迫引起肺组织变致密，有利于声音传导，因此语音震颤可增强。

　 (三)胸膜摩擦感

　 正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。似皮革相互摩擦的感觉。该征于呼吸动度较大的前下胸侧部或腋中线第 5,6 肋间最易触及。通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显;若屏住呼吸，则此感觉消失。检查时，受检者取仰卧位，令受检者反复做深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴患者胸壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。胸膜摩擦感( pleural frictionfremitus)可见于下列疾病。

　 1.胸膜炎症如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎。

　 2.胸膜原发或继发肿瘤。

　 3.胸膜高度干燥如严重脱水。

　 4.肺部病变累及胸膜如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。

　 5.其他如糖尿病、尿毒症等。