【小切口胆囊切除术在基层医院应用体会】 小切口胆囊切除术

　　自2005年～2007年，我在基层采取小切口胆囊切除术183例，取得了满意效果。现结合有关文献，将基层医院开展小切口胆囊切除术的临床经验报告如下： 　　 　　1　临床资料
　　
　　1.1　一般资料
　　男性73例，女性110例，年龄20～70岁，60岁以上42例，平均年龄45岁，慢性结石胆囊炎132例，慢性胆囊炎36例，慢性结石性胆囊炎急性发作15例，术前合并症：心电图异常10例，慢支炎12例，糖尿病8例。
　　
　　1.2　手术器械
　　常规开腹胆囊切除器械。不同宽度的普通“S”拉钩，直角血管钳，“打结器”(妇科用于安环的送环器)前端一个小开叉，后端有手柄长约30～40CM，能顺利地地把结从腹腔外送到手术野深部。
　　
　　1.3　手术方法
　　硬膜外麻醉显效后，选择右肋缘下切口，肋下1～2横指，平行肋弓，内侧腹中线约1CM或经右上腹腹直肌切口，离腹中线2CM，上端距肋弓约2CM，切口长度3～7CM，多数为4～6CM。进腹后，轻提胆囊，用纱面敷料将周围组织隔开，于横结肠及十二脂肠前方，放入较宽的“S”拉钩，将胃及胃窦部推向左侧。再放入2较窄“S”拉钩，用其拉开肋缘及肝缘，手术野即有良好的暴露。如胆囊张力高，可切开胆囊底吸出部份胆汁，抽吸后的胆囊张力以能结扎胆囊底为度。解剖胆囊三角。暴露出胆总管，肝总管走向，了解胆囊三角区结构与周围结构整体关系。靠近胆囊侧，用直角血管钩起胆囊管，放松对胆囊的牵拉。并用拉钩将十二指肠牵向下，拉直胆总管及肝总管，确认胆囊管，肝总管，胆总管的关系后，切断胆囊管，分别结扎两侧，残端更应双重结扎。紧贴胆囊，解剖胆囊颈，多能解剖出胆囊动脉。靠胆囊侧钳夹切断结扎，注意部份病人有胆囊动脉后支。最后从胆囊底剥离离切除胆囊。检查胆囊床是否有渗血，渗胆汁。连续或间断缝合胆囊床。术中应注意胆囊颈管留下残端合适；胆囊床缝扎后无明显渗血，不必留置引流管。腹腔内缝线打结均使用“打结器”，先至腹腔外挽好第一个结，用“打结器”把结推向深部，直到超过需结扎的组织，两线同时绷紧打好第一个结，然后又在腹腔外挽好第二个结。重复上述动作完成第二个结，以此类推，打结过程在直视下完成。
　　
　　1.4　结果
　　平均手术时间30～60分钟。切口长约4～6CM，出血量平均30ML，术后疼痛轻微，大多数不用镇痛，少部份用一次派替啶50MG肌注即可缓解。术后6～10小时可下床活动，1～2天通气后进半流，平均4～5天左右出院，无手术死亡，无一例出现并发症。
　　
　　2　讨论
　　
　　2.1　治疗
　　胆囊切除术重点是胆囊三角解剖，术中应该清晰暴露三角和周边各个管状结构，辨别清楚胆总管，胆囊管，肝总管的关系后，贴近胆囊侧。切断胆囊管，妥善分离结扎胆囊管，颈管残端长度以距离胆总管0.3～0.5CM为度，过长形成胆囊残端炎或残端结石，过短易引起总管损伤或总管狭窄等。分离胆囊床应充分予以止血，观察是否有渗血，渗胆，胆囊床给予缝合后，肝下不必留置引流管，以免给病人在腹壁上多一个创伤。小切口胆囊切除术适应慢性胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉，萎缩性胆囊炎，部份胆囊急性炎症，如果玉中操作困难，只需延长切口就能完成手术。对一些年龄偏大且有合并症的患者更加适合，治愈率高。
　　
　　2.2　优点
　　2.2.1　创口小，小切口胆囊切除术切口3～7CM，一般4～6CM，在直视下手术能分辨清楚组织，操作简捷安全，对术中情况和意外容易把握，能适时延长切口，无须向腹腔镜胆囊切除术中转手术，只需硬膜外麻醉即可。
　　2.2.2　失血少，在直视下操作，血管能妥善结扎，平均出血约30ML
　　2.2.3　痛苦轻，恢复快，切口小，创伤轻，手术操作时腹腔刺激小，术后疼痛轻，很少出现腹胀等不适。
　　2.2.4　医疗费用低，住院时间短，不需要较高医疗投入，术后通气早，输液时间短，约4～5天即可出院。
　　2.2.5　小切口胆囊切除手术适合基层医院，龙其面向农村病人是一门基层医院实用技术。
　　
　　2.3　缺点
　　2.3.1　操作范围小，手术野相对较小，不能良好地暴露和完全检查，同时出增加了手术中误伤危险性。
　　2.3.2　对操作者要求高，手术者必须有很好的传统开腹胆囊切除术的经验和较熟练技术，切口每缩小1CM，手术难度就会同倍增加。技术要求更高。
　　2.3.3　对过于肥胖或合并有胆总管结石，上腹部有手术史等，则只能慎用或禁用。
　　总之在不需要较高的医疗投入，在基层医院即可开展小切口胆囊切除，经济实惠，方便基层病人。但是操作过程中也不要过度追求切口小，而出现误伤胆管等。操作困难时，应及时延长切口，把胆囊切除术并发症降到最低，在基层更应遵守安全第一原则。