【谈病历缺陷与病历的证据作用】病历质量重度缺陷的评定内容

　　中图分类号：R197.322文献标示码：A文章编号：1005-0019（2008）4-0128-02 　　 　　自新的《医疗事故处理条例》出台，病历的证据作用日益成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。医疗机构及其医务人员为了防止诉讼中发生举证不能而败诉的情形，加强了对病历书写、归档、借阅、复印、保存等的依法管理.但目前病历书写仍存在许多问题和缺陷，虽然存在问题的原因是多方面的，但问题所导致的结果不仅会引发医疗纠纷，也会使医院陷入举证乏力的尴尬境地。如此，笔者结合多年工作实践，将病历作为证据作用常见问题缺陷列举分析如下：
　　
　　1 病历书写不及时
　　
　　住院志未在患者入院后24小时内完成；首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，更有甚者住院72小时无病历。临床近半数的纠纷是因抢救记录未具体到分钟或记录不全面，病人突然死亡，在没有相关记录的情况下，家属认为是医院没有及时抢救或抢救措施不当导致的。家属提出封存或复印病历时，所有空缺的医疗记录如强行补记或修改，仅凭印象，甚至靠臆想来“完善”病历，这样的“完善”无异于“伪造”，使内容失去真实性。同时仓促补上的内容容易前后矛盾。 按照法律规定，应当在法定时间内完成的行为，必须在法定时间内完成。法定时间以外对病历进行的加工属于非法行为，不具有证据能力。
　　
　　2 病历中的关键部分记载不清或记载不全或者没有记载
　　
　　主要表现在：① 入院记录无查体内容、家族史“无”、专科情况空白等；②病历中的重要内容未重复记录，即对于医疗过程中的一些重要检查、治疗需更改时，病历中应有两处以上记载；③ 发生病情变化时病程中虽有记载，但医嘱中没有反映患者用药、检查、化验、处置等情况的记录或记录不全，以至患者质疑医疗措施的正确性或医疗收费的合理性；④ 使用签署格式文件泛化，比如手术协议书，其内容未针对患者具体情况作必要补充，需要责任举证时医师则很难用此类文件证明病人手术前真实病状，无法对术中情况做出合理解释。因此，医护人员要以对患者认真负责、对工作科学严谨的态度抓好环节质量控制，避免在医患矛盾发生后因小失大造成不必要的损失。
　　
　　3 诊断存在缺陷
　　
　　住院病人三日确诊，七日修正诊断制度不落实，有的病人在出院时诊断还打问号；有的病人不能确诊也未及时会诊或转诊，病人长时间滞留在院错过最佳治疗时间；有的发生补充诊断或修正诊断没有及时补填修正，有的只描述主要诊断而忽略次要诊断，或者只描述本科诊断而遗漏他科诊断；有的在没有病理诊断依据的情况下确诊癌症；有的虽已确诊，但在病历中没有阳性资料和有意义的阴性资料记录，致使诊断本身就缺少依据等。病历记录中诊断的不规范书写，通常会被误认为有遗漏诊断、延误诊断之嫌，由此引发患者对检查、治疗合理性的质疑，并为日后医疗责任举证带来麻烦。诊断质量决定治疗的有效性，提高诊断的规范化书写水平，是医生对病人也是对自己负责任的最好体现。
　　
　　4 护理记录不能反映分级护理的要求
　　
　　主要是漏记已实施的护理措施，如患者出现异常病情后，虽报告医生做了相应处置，但在护理记录中未做详细记录；其次是医嘱执行情况记录不准确、不完整，使医嘱实际执行情况与护理记录内容多有不符；再者临床护士巡视、巡查病房不按时、不到位。按照卫生部规定的护理工作制度，一级护理每30分钟巡视一次病人，二级护理每1―2小时巡视一次病人，对巡查的时间、内容、范围以及采取的措施等都做了明确规定，但此项制度的落实情况在护理记录中则少有体现，病历中往往缺少护理人员观察病情变化的连续性和有效性记载，一旦发生医患纠纷，这些护理记录中的缺陷无为医疗机构责任举证不能埋下隐患。护理质量成败在细节，因此，护理病历书写应加强细节质量管理，从细微之处入手防范于未然。
　　
　　5 病历基本信息失误
　　
　　入院记录中病人基本信息（姓名、家庭住址、工作单位、籍贯）填写错误或漏项；个别患者为获取保险赔付有意冒用他人姓名住院，住院期间又要求恢复原姓名，主管医生对此听之任之，经常出现一份病历两个名字或婚姻、年龄前后不一致及既往史、个人史相差悬殊的情况；与当事人案件处理相关联的关键内容和项目错写或不写，如：致伤原因、致伤地点、致伤时间、致伤部位、饮酒史、物药史、车祸车型等，由于个别医生对病历的法律证据作用意识淡薄，对上述内容重要性认识不足，不做认真询问和详细记载，错写的内容未在患者出院前纠正，未写的项目在患者出院后随意编造，如此，病历内容的真实性和可信度大打折扣，患者对此类问题的病历复印件会非常敏感并提出疑义，如果将这种缺陷病历作为呈堂证据，医院遭受的损失则难以挽回。
　　
　　6 病程记录主观臆造或缺如
　　
　　常见表现有：个别医疗道德不良者为追求病历内容的“完善”，在病历书写中弄虚作假，凭空虚构患者症状体征；也有医师在经济利益驱使或外因干扰下制造假化验单、假检查报告单，致使症状-体征-化验检查结果与病情不符、医-护记录自相矛盾；在病历书写中记录与患方谈话的内容描述不够详细以至遗漏重要事项，或谈话记录未有患方合法签字（必要时需要签名者或病人摁手印辅证）；在病历中模仿他人或代替他人签字；病历有明显涂改但无修改人姓名及修改日期。在司法程序中要求院方必须提供真实合法的病历资料，但在医疗纠纷侵权诉讼案件中，患方以病历被院方篡改、伪造、失实等为由质疑其真实性的占了相当比例。事实上编造虚假病历非但不能作为证据被法庭采信，反之医院还要承担相应的法律责任。因此，不良医疗行为导致在病历书写中的陋习具有极大的危害性，应引起医院管理者的高度重视。
　　
　　7 书写人资格不合法
　　
　　按病历书写规范要求，书写病历资料的人应是亲自参加诊察、治疗、化验、检查、抢救、护理的医务人员，是医疗行为具体实施者本人的据实记录，但也有不具备书写资格者代为书写的现象，比如麻醉记录不是由实施麻醉的医师书写并签名；抢救记录、特殊诊疗记录不是由直接参与者书写，也未经主持抢救或操作者审阅、修改并签名；护理记录不是当班护理人员书写并签名；会诊记录不是由申请医师和会诊医师书写记录并签名；由实习人员书写的病历资料，没有本院合法执业医师审阅、修改后签名。没有书写资格的人所书写又未经合法签名的病历资料即便内容无误也不具有证据资格和法律效力。因此，在医务人员中应强化医务人员执业行为的法律意识，克服在医疗活动中其行为的随意性。
　　
　　8 病历或重要资料丢失
　　
　　一种情况是重要的病历资料丢失，如：输血单、特殊诊疗记录单、术前谈话记录单等在案件中具有特殊证明作用的签字文件，这些文件因保存不善而缺失，将会对案件中特殊待证事实造成难以弥补的证明障碍，从而影响案件的裁决。另一种情况是整份病历丢失，这也是病案管理中最尴尬的事情。病历丢失最直接的后果就是在医疗纠纷诉讼中医疗机构的责任举证缺少一切客观、有效的证据。一旦病历丢失，医院不仅要负有病历丢失的管理责任，还要承担由此而造成的一切法律后果。因此，在病人住院与出院后的全过程中应重点强化病历书写规章制度，规范病历管理流程，明确责任、监管到位，杜绝此类事件发生。
　　病历资料作为呈堂证据，只有真实、客观、完整才能体现它使用时的证据能力与证明力，鉴于病历的证据作用，医院应从自身做起，强化医务人员素质教育，提高病历书写水平和员工的法律证据意识，从病历生成的环节质量、过程质量、内涵质量控制入手，严格住院病历档案管理，纠正医务人员在病历书写中存在的粗心大意、责任心不强等现象，树立科学严谨、实事求是、高度负责的良好医德医风，切实扭转病历书写缺陷在法律诉讼中的被动局面，保证病历在法律所赋有的“举证责任倒置”中发挥积极的作用。