[下颌埋伏阻生智齿引起下颌及头面部神经痛的临床分析] 下颌阻生智齿

　　[摘要]目的：探讨低位埋伏阻生智齿引起下颌及相应面侧部疼痛的原因。方法：根据临床病例，并检索以往文献，对低位埋伏阻生智齿引起下颌及相应面侧部疼痛这一现象进行临床病因分析。结果：低位埋伏阻生智齿局部压迫下齿槽神经血管束，可能是引起下颌及相应面侧部疼痛的原因。结论：当下颌及相应面侧部不明原因疼痛时，应考虑有无低位埋伏阻生智齿的存在。
　　[关键词]阻生齿；压迫；神经痛
　　[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）03-0472-03
　　
　　Clinical research of low embedding impacted mandibular third molars aroused the mandible and craniofacial organs neuralgia
　　CHEN Zhi-fang
　　(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Hefei Stomatological Hospital,Clinical School of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the reasons of low embedding impacted mandibular third molars aroused the mandible and ipsilateral craniofacial organs neuralgia. Methods According to clinical cases and reviewed previous literatures, to study the reasons of the low embedding impacted mandibular third molars aroused the mandible and craniofacial organs neuralgia. ResultsLow embedding impacted mandibular third molars compression the inferior alveolar nerve may cause the mandible and craniofacial organs neuralgia.ConclusionFor the reasons unknow mandible and ipsilateral craniofacial organs neuralgia should examine low embedding impacted mandibular third molars.
　　Key words:impacted teeth;compression;neuralgia
　　
　　偏侧头面部持续性或反复发作的疼痛，有时类似牙髓炎痛或三叉神经痛，但又难以发现确切的病因，有时被诊断为神经血管性头痛或偏头痛，常规治疗却往往效果不明显或根本无效。这类患者常在伴有患侧下颌区症状，进行口腔检查或摄牙片时，发现有低位埋伏阻生智齿存在，经拔除阻生智齿后相应的疼痛逐渐消失。本文结合临床，并着重对1981～2009年中文期刊中，低位埋伏阻生智齿引起下颌及相应面侧部疼痛的文献进行分析。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：首先以（“阻生牙”或“阻生齿”）并（“疼痛”或“偏头痛”）为关键词，分别检31日期间，在国内医学专业期刊上公开发表的文献。所得文献明确描述了下颌阻生智齿引索“中国学术期刊网络出版总库”和“万方数据库”，自1981年1月1日～2009年12月起疼痛或偏头痛，非炎症、牙髓炎或牙根吸收等引起的牙源性疼痛。
　　2003年7月～2010年7月，在我院口腔外科经笔者治的患者5例，（男性2例，女性3例），年龄38～79岁，平均46岁。疼痛情况：发病时间最长1年半，最短2月，4例患者曾拟诊为偏头痛、神经血管性头痛或三叉神经痛，经过1个月～1年的药物治疗，无明显效果，1例患者因疼痛拔牙后症状无缓解，疼痛加重后就诊我科。临床表现：所有患者无神经系统症状，面部相应于下齿槽神经分布部位，反复发作的阵发性疼痛或持续性疼痛，进行性加重，痛如针刺样或钝痛，每次持续时间数分钟至数小时不等，昼夜痛，与进食和冷热刺激无明显关系，无明显扳击点，或同时伴有同侧耳周、上颌后区、颞部和头顶搏动性疼痛。临床检查：患侧上下颌无龋齿、牙髓炎、根尖周炎及牙周病变。X线片显示该侧有低位埋伏阻生齿，单根或融合根，3例水平阻生，2例近中倾斜阻生，5例根尖与下颌神经管紧密接触或部分突入。
　　
　　2典型病例
　　2.1病例1：某女，47岁。2004年4月23日，右侧下颌后区进行性持续疼痛半年余，伴相应头面侧部搏动性疼痛，无自发性牙痛、冷热刺激痛。曾到多家医院就诊，拟诊为偏头痛、神经血管性头痛，给予相应治疗无效，口服芬必得等止痛药物仅暂时性缓解。口腔检查：面型对称，张口度张口型正常，中性牙合，牙列齐，智齿全缺如，龋（-），叩（-），冷（-），热（-），颌面触压无诱发疼。X线全景片显示右侧智齿低位埋伏、近中倾斜阻生，融合根，根尖与下颌神经管紧密接触；左侧中位垂直阻生，根尖距下颌神经管约1mm。治疗情况：常规右下颌神经阻滞麻醉下，拔除阻生齿。术中见牙根粗大，根尖部下颌神经管骨质部分缺损，神经血管束可见。治疗效果：患者术后次日右侧头面部搏动性疼痛消失，1周内下颌后区持续性疼痛逐渐消退，术后随访6年再无疼痛发作。
　　2.2病例2：某男，50岁。2010年3月13日因左侧下颌后区间歇性疼痛2月余院外就诊，伴相应颞部搏动性疼痛。病历记录：左侧下颌第二磨牙近远隐裂，叩（±），冷（－），松（－），余牙龋（－）。怀疑隐裂牙痛在常规麻醉下拔除，挺拔法，术中顺利。术后麻醉消退疼痛症状无好转，夜间靠止痛药短暂入睡。3天后复诊按干槽症局麻下行牙槽窝搔刮，填碘仿纱条仍无效，疼痛逐渐加重。4月1日来我院就诊，摄全景片发现，左侧下颌第三磨牙低位水平阻生，根尖部分突入下颌神经管约1～2 mm，根尖周无低密度影。建议拔除阻生齿。在常规局麻下切开牙龈，翻瓣去骨，涡轮钻磨除部分牙冠后，挺出阻生齿。术后当日头痛即逐渐消失，次日术区疼痛逐渐消退，术后随访3个月无疼痛发作。
　　
　　3结果
　　两数据库共检出文献215篇，甄别符合要求的文献仅14篇，其中个案病例报道11篇。14篇文献中11篇报道患侧头面部三叉神经痛分布区间歇性或持续性疼痛，另3篇除头面部疼痛外，分别报告有患侧下前牙麻木、颈胸部放射痛和脑后区钝痛，疼痛时间最长数十年，最短1周，多数病例报道患者曾拟诊偏头痛或三叉神经痛给予止痛治疗无效，但阻生齿拔除后头痛症状均消失。其中8篇文献中智齿低位阻生10例，水平阻生2例，中位阻生1例；2篇文献共24例智齿穿通下颌神经管的5例，与下颌中神经管接触紧密的19例；9篇文献共52例患者中男性33例，女性19例；10篇文献中报道左侧下颌智齿15例，右侧下颌智齿35例。
　　我科治疗的5例患者，在常规下颌神经阻滞麻醉下拔除阻生齿。术中见牙根粗壮，其中4例根尖部下颌神经管骨质缺损，神经血管束可见。术后次日或1周内患侧疼痛逐渐消失，术后3个月～6年随访无疼痛发作，与文献报道相似。
　　
　　4讨论
　　下颌完全骨埋伏阻生智齿可能引起某些不明原因性疼痛。Schelling[1]早在1910年报道下颌阻生智齿引起神经痛，该女性患者常在无任何诱因下出现左侧面部神经痛，偶尔伴颈部肿胀，除简单龋齿充填和智齿缺失外未见其他异常，当X线检查发现下颌完全骨埋伏阻生智齿后被拔除，神经痛即消失，而且随访3年再没出现上述症状。裘愉德[2]也在1959年的中华口腔科杂志上报道过下颌阻生智齿引起神经性头痛。郭常青[3]，曹素敏[4]等报道，下颌低位阻生智齿引起下前牙区麻木不适，口服抗生素、补充微量元素及营养神经等治疗，症状无改善，拔除阻生齿后下前牙区麻木症状消失。王紫英[5]报道1例低位埋伏阻生齿引起神经性头痛。罗冠新[6]报道1例34岁的患者，10年来经常左侧咽痛及偏头痛，拔除左侧低位阻生智齿后，疼痛症状消失。宋鸿雁等[7]报道23例下颌阻生智齿引起继发性三叉神经样痛，患者年龄45～61岁，病程最长2年，最短半月，23例均无急性炎症，X线显示根尖部骨质有不同程度疏松和/或阴影，其中4例牙根与下颌神经管相通。梁伟等[8]报道，61岁男性患者，反复头痛21年，神经内科诊断颈椎骨质增生，给予卡马西平治疗无好转，下颌骨全景显示右下智齿为融合畸形埋伏阻生齿，根尖进入下颌管，局麻下拨除后患者头痛症状消失。周晓娟[9]报道1例28岁女性患者，右侧低位水平阻生智齿引起右侧头面部疼痛，向右侧颈胸部放射，伴右上肢麻木，但胸部及颈椎摄片均正常，五官科会诊亦未见异常，在局麻下拔除右侧阻生智齿后第2天，上述症状即好转，1周后症状完全消失。尹淑珍等[10]报道2例老年患者，均因左侧面颊部阵发性疼痛伴同侧头痛，并向耳颞部放射痛，左下颌磨牙区粘膜光滑，无红肿及压痛，拟诊为三叉神经痛，给予药物治疗无好转，后阻生智齿萌出，症状自然消失。史丹等[11]总结了近10年21例此类患者，平均年龄64岁，发病时间最长13周，最短3周，表现为面部相应于下颌神经分布部位反复发作的阵发性剧烈疼痛，痛如刀割针刺样，持续时间短暂，与进食无明显关系，无明显扳击点，无夜间痛和冷热刺激痛，X线片显示有完全埋伏阻生齿，多为融合根，牙根均与下颌神经管紧邻，16例疑有牙根侵入下颌神经管，拔除的阻生齿牙根粗长，多偏颊侧，下颌神经管上面骨质不完整。
　　文献报道下颌阻生智齿引起的疼痛和相关症状，排除了龋齿、牙髓炎或牙根吸收等引起的牙源性疼痛，类似三叉神经痛又有区别，这种疼痛可渐进性加重，疼痛在无诱因下可昼夜发作，有阵发性或持续性痛，有的经过神经内科治疗、口服卡马西平或拔除患侧可疑似牙后疼痛无好转，但是这类患者在X线检查时发现，疼痛侧均有完全低位埋伏阻生齿存在，牙根与下颌神经管接近或已进入神经管，在阻生智齿拔除后，疼痛和相关症状即消失方面均有一致性，由此提示可能是低位阻生智齿压迫下颌神经诱发了疼痛和相关的神经症状，这一点在临床上很容易被忽视。
　　颌骨内埋伏阻生齿引起的不典型疼痛容易误诊为牙髓炎、偏头痛、神经血管性头痛、三叉神经痛[12]。牙源性头痛的患者常有明显的牙痛症状，当临床上表现为不典型牙髓炎样痛时，检查时无夜间或冷热刺激痛。不以初发或无明显牙痛症状的头痛患者，临床表现为发作性头痛更重，其阵发性、放散性（同侧颞部）疼痛的特点，与偏头痛很相似，往往就诊于神经内科医师，但神经系统检查都无阳性体征，疼痛治疗也往往无效。沿三叉神经分布区域的放射性疼痛，如颞部，耳前，颌面部等，虽然类似三叉神经痛，但是临床检查却找不到扳机点，而且疼痛持续时间较长，有时有夜间痛等可与之区别。
　　颌骨内埋伏阻生齿压迫下颌神经引起的神经痛比较少见，其头痛性质亦不典型，当临床遇到头痛患者，特别是神经内科长期治疗无效，X线检查发现有埋伏阻生齿时，应考虑阻生齿压迫引起牙源性头痛的可能性，必要时拔除阻生齿[13]。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Schelling C.Neuralgia due to impacted lower wisdom teeth, in which skiagrams helped the diagnosis[J]. Proc R Soc Med,1910,3(Odontol Sect):114-115.
　　[2]裘愉德.下领第三磨牙阻生引起神经性头痛[J].中华口腔科杂志，1959，7(1)：6.
　　[3]郭常青.下领阻生智齿引起前牙麻木不适例报告[J].口腔医学杂志，2002，22(2)：74.
　　[4]曹素敏.下颌阻生智齿引起前牙麻木不适1例[J].现代中西医结合杂志，2004，13(13)：1694.
　　[5]王紫英.低位埋伏阻生牙引起神经性头痛一例[J].第四军医大学学报，1986，7(3)：254.
　　[6]罗冠新.埋伏阻生智齿引起咽痛偏头痛十年1例[J].口腔医学纵横杂志，1997，13(1)：54.
　　[7]宋鸿雁，张月兰.下颌阻生齿引起继发性三叉神经痛23例分析[J].河南实用神经疾病杂志，2000，3(6)：27.
　　[8]梁 伟，谢桂成，延 飞.下领第三磨牙畸形埋伏阻生并发头痛1例报告[J].1988，2(3)：144.
　　[9]周晓娟.阻生齿引起头面部及上肢麻木1例报告[J].口腔医学，2000，20(4)：187.
　　[10]尹淑珍，刘翠段.阻生齿误诊三叉神经痛2例[J].菏泽医专学报，1993，5(2)：78.
　　[11]史 丹，王卫平，田鸿旭，等. 中老年人下颌埋伏牙诱发局部神经疼痛临床分析[J].北京口腔医学，2009，17(6)：332.
　　[12]Quail G.A typical facial pain-a diagnostic challenge[J].Aust Fam Physician，2005，34(8)：641-645.
　　[13]Mishra YC.Entrapment of the neurovascular bundle by the roots of an impacted mandibular third molar--A case report[J].Br J Oral Maxillofac Surg,1987,25(3):261-264.
　　
　　[收稿日期]2011-01-10 [修回日期]2010-02-18
　　编辑/何志斌