牵拉颈总动脉血压变化_牵拉性撕脱伤对动脉闭塞率的影响

　　(1.第四军医大学西京医院整形外科中心　西安710032　2.近畿大学医学部形成外科,日本大阪) 　　 　　潘宝华,1963年生,1987年第四军医大学医疗系毕业,现任第四军医大学西京医院整形外科中心主治医师,医学博士,发表论文7篇,参编整形美容专著3部。[摘　要]　目的:研究在牵拉性撕脱损伤时动脉内膜的变化及其闭塞率。　方法:建立大白鼠动脉牵拉性撕脱伤模型,给予60～140g牵拉力,观察其内膜形态变化。　结果:随牵拉力的增加,闭塞率逐渐增大,至140g时达到100%。形态观察可分为:①内膜断裂型;②内膜瓣状型二个类型。牵拉损伤的动脉切断后原位显微吻合的成功率为83.33%。　结论:损伤动脉有特征性的内膜变化,瓣状型内膜损伤可导致血栓形成,影响显微外科的成功率。
　　[关键词]　牵拉性撕脱伤　动脉　内膜　闭塞率
　　[中图分类号]R616.2　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2000)05-0328-04
　　THE EFFECT OF DISTRACTION AVULSION INJURY ON
　　ARTERIAL OCCLUSION RATE
　　PAN Bao-Hua　LI Hui-Yuan　LU Kai-Hua et al
　　Depatment of Plastic Surgery,Xijing Hospital,The Fourth Military
　　Medical University,Xi�an,710032
　　[Abstract]　Objective:To investigate the morphological changes and occlusion rate of post-avulsion injury artery.　Methods:Rat model for arterial avulsion injury was developed.Distraction force of 60-140g was applied separately.The morphological changes of arterial endometrium were observed.　Result:With the increasing of distraction forec,the occlusion rate was increased accordingly.When the distraction force increased up to 140g,the occlusion rate was 100%.The morphological changes could be divided into 2 main types:1.Endometrium rupture and 2.Endometrium valve formation.The injured artery was divided and anastomosed in situ,the patency rate was 83.33%.　Conclusion:〖WT5"BZ〗There were typical endometrium changes after artery injury.Endometium valve formation leaded to thrombosis and further compromised the success of microsurgery.
　　[Key words]　Distraction avulsion injury　Artery　Endometrium　Occlusion rate
　　
　　1877年俄国Eck创立了血管吻合术[1],成为血管修复史的一个里程碑。血管吻合方法[2]、手术器材的更新及其抗凝剂、血管扩张剂、抗生素的出现和应用,使血管吻合后的栓塞率大幅下降[3,4]许多有严重损伤的病例救治成功,也为美容医学尤其是美容外科的发展提供了又一途径。但比起其它的损伤因素所致的断指来说,有牵拉性撕脱损伤的病例其再植成功率相对要低[5]。动脉血栓的发生率,在牵拉损伤时明显高于其它损伤机制[6]。有撕脱伤的皮瓣,发生坏死的可能性也高于其它的损伤。�我们利用血管损伤模型,探讨牵拉性撕脱损伤对动脉内膜的影响及其血管栓塞率的关系,为显微外科、整形美容外科临床提供理论依据。
　　1　材料与方法�实验动物及分组,8周龄的Wistar/ST大白鼠(日本SLC株式会社),体重280～310g,普通喂养。10mL・L・-1α-氯醛糖加100mL・L・-1氨基甲酸乙制酯(日本和光纯药)腹腔内注射麻醉动物,沿双侧腹股沟韧带切开皮肤约3cm,充分暴露并游离出从腹股沟韧带到腹浅动脉分支处的股动脉,用有硅橡胶外套的直径1mm的金属钩挂在股动脉的中央处,通过滑轮分别给予垂直方向的牵引力,连续牵拉10次,建立动脉损伤模型。
　　1.1　血管闭塞率(牵拉力为60、70、80、90、100、110、120、130、140g,均为n=10)在牵拉后15min,用超声血流计(T106,Transonic Systems Inc,USA)测量血流,计算出血流完全停止的血管数的比率。
　　
　　1.2　动脉内膜的形态观察　正常对照组(6只,16根动脉);处理组(牵拉力为60、70、80、90、100、110、120、130、140g)各6只、12根动脉。在牵引血管后15min,打开腹腔暴露腹主动、静脉,结扎腹主动脉近端,在其远端放置20G静脉留置针,同时开放腹主静脉。用乳酸林格式液持续灌流2min(压力不超过10.67kPa),对于130g、140g组由于大部分血管有血栓形成,故灌注液中加入了5000IU・L・-1肝素,再用100ml・L・-1福尔马林灌流2min,取材以备光镜观察,或15ml・L・-1戊二醛灌注2min,取材以备扫描电镜观察。在手术显微镜下对血管外形的直接观察及在光镜和扫描电镜下观察。用100ml・L・-1福尔马林固定24h、石腊包埋、血管纵向切片、HE染色、光学显微镜(日本 OPTIPHOT)观察并摄影。另用15ml・L・-1�戊二醛固定24h、长轴方向剖开,用极细的金属针固定于窄石腊条上(防止血管在处理中变形)。再用0.1mol・L・-1二甲胂酸盐洗涤、10ml・L・-1四氧化锇后固定、系列酒精脱水、液氮干燥、涂金属膜(Au)作导电处理、扫描电镜(日本日立制作所)观察。
　　
　　2　结果
　　2.1　血管闭塞率　80g牵拉后动脉的闭塞率从90g牵拉力开始逐渐增高,至140g时为100%。
　　2.2　显微外科观察　牵拉后的动脉在着力中心处用锐刀片切断后,直接原位显微吻合,其即时再通率均为100%,至术后一周时观察正常对照组仍为100%,而实验组为83.33%(n=12)。
　　2.3　动脉形态变化　在手术显微镜下,被牵拉的动脉外观大致正常。
　　光镜所见:正常对照组中,内膜光滑,内膜下有明显的内弹力膜,中层较厚,可见大量的平滑肌肌核,外膜最厚,为相互交织的胶原纤维(图3A);在损伤组,管腔表面有间歇性、多发性与血管长轴相垂直的龟裂,放大观察,部分内膜完全缺损,暴露的肌层表面比较干净(图4A);部分内膜呈瓣状或膜状掀起,在肌层表面及掀起的内膜下有较多的血小板及纤维沉积,有时可见明显的附壁血栓形成(图5A)。�扫描电镜所见:正常对照组内膜表面光滑、干净,可见明显的纵行条纹(图3B);损伤组同光镜所见相同,可见多发性深达中膜的内膜龟裂,大致可归纳为以下二种损伤类型�①内膜断裂型(Ⅰ型):内膜全层断裂,中膜完全暴露,上有少量的血小板及纤维,缺损边缘内膜与中膜结合基本良好(图4B);�②内膜瓣状型(Ⅱ型):缺损边缘处内膜从中膜上剥离,向管腔内呈瓣状翘起,上有明显的附壁血栓(图5B)。在牵拉性撕脱损伤的动脉中,其内膜变化并不是单一类型,往往是以上两个类型并存。随着牵拉力的增加Ⅱ型损伤逐渐增多。
　　
　　3　讨论�在断指再植手术中,伴有牵拉性血管损伤的病例,其术后血管开放率是比较低的,急性期的开放率约为60%[7,8]。在牵拉性撕脱伤时动脉损伤的研究中,发现动脉内膜往往有深达中膜的环状损伤[9],并且组织学检查发现内膜损伤要远远超过手术显微镜所能观察到的范围[10,11],Jones等[12,13]主张应该切除对此类损伤比手术显微下观察到的血管损伤范围更多的部分,并进行积极的血管移植。然而,即使这样其血管吻合后失败率也很高[14]。但Zeeman[15]利用兔股动脉做牵拉性撕脱损伤后静脉移植时,发现即使残留内膜损伤的动脉,其血管吻合的再通率也达到了75%～100%,这两者的矛盾原因何在?�大白鼠的股动脉为肌型动脉,可分为内膜、中膜、外膜,内膜由内皮细胞及内皮下层构成,内皮细胞为长25～40μm,宽7～15μm的纺缍状细胞,呈血液方向一致排列,下有明显的由弹性纤维组成的内弹性层;中膜是多层的平滑肌纤维,仅有少量的弹性及胶原纤维;外膜弹性纤维排列致密,有支配平滑肌舒缩的神经等。�从力学特性来看,弹性纤维具有非常小的滞后环和应力松弛,富有弹性,伸长率为200%[16],但抗拉强度小,临界应力值为胶原纤维的1%左右[17];胶原纤维伸长率为3%～4%[17],但可抵抗过度牵拉。在给予大白鼠股动脉一个瞬间的牵拉力,强度较低时可使主要由弹性纤维所构成的内膜断裂(Ⅰ型);牵拉力的增大,胶原纤维被破坏,但由于平滑肌纤维呈螺旋状环形排列,具有很大的伸展性和高粘弹性��[18],可以维持血管的连续性,导致内弹性层与中膜间的错位,产生内膜剥离的改变,甚至内膜向血管腔内翻起(Ⅱ型)。可见在动脉牵拉性撕脱损伤时,其内膜损伤的形态并不相同。�本实验中,在80g组Ⅱ型损伤比率为0,其闭塞率也为0,而随着牵拉力的增加,Ⅱ型损伤比率逐渐增高,栓塞的动脉也逐渐增多,至140g时达到100%。并且组织学观察发现在Ⅱ型损伤的翻起内膜上大多存在血栓,可以推测瓣状型内膜损伤,可使血液发生乱流,易致纤维蛋白网的形成,影响血管的通畅率。故对于有牵拉性撕脱损伤的断指再植术,为提高显微外科的成功率,就应考试切除较长范围的损伤的动脉,进行自体静脉移植。
　　
　　[参考文献]
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　　18　冲野遥.心脏血管系の力学上と基础计测,东京讲谈社,1980�(致谢　诚恳感谢日本近畿大学医学部形成外科教室田中英俊、朝村真一博士及全科人员给我的帮助)
　　
　　收稿日期　2000-07-12
　　编辑/樊延南