护士变更注册申请表(新)

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　 护 护 士 变 更 注 册

　申请审核表

　 中华人民共和国卫生部制

　填

　表

　说

　明

　1．本表供申请护士变更注册使用。

　2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

　3．本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。

　4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

　5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

　6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

　7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

　8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

　9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

　护士变更注册申请审核表

　填报日期：

　 年

　 月

　 日 1 1 ．申请人情况

　 姓

　名

　性

　别

　民

　族

　出生日期

　年

　 月

　日 国

　籍

　身份证号

　毕业学校

　所学专业

　学

　制

　学

　历

　学

　位

　健康状况

　毕业时间

　 年

　 月

　 日 护士执业证书编号

　专业学习经历

　 2 2 ．申请人原工作单位情况

　原工作单位名称

　单位行政区划 省(自治区/直辖市)

　 地区(市)

　 县（区）

　邮政编码

　工作科室

　技术职称

　工作类别

　职务

　工作时间 年

　 月

　 日 至

　 年

　 月

　 日

　3 3 ．申请人拟工作单位情况

　拟工作单位名称 阜阳市第六人民医院<妇幼保健医院> 单位行政区划 安徽省(自治区/直辖市)

　阜阳地区(市) 颍州县（区）

　邮政编码 236000 拟工作科室

　技术职称 护士 拟工作类别

　职务 无

　 4 4 ．申请人签名

　5 5 ．申请人原工作单位意见 （由工作单位填写）

　工作单位意见：

　 同意 □

　不同意 □

　单位法定代表（授权者）签字

　单位盖章

　填写日期

　年

　 月

　 日

　 6 6 ．申请人拟工作单位意见 （由 工作单位 填写）

　工作单位意见：

　 同意 □

　不同意 □

　 单位法定代表（授权者）签字

　单位盖章

　填写日期

　年

　 月

　 日

　7 7 ．注册机关意见（由注册机关填写）

　县（区）级卫生行政部门意见：

　同意 □

　不同意 □

　（盖章）

　填写日期

　年

　 月

　 日 市级卫生行政部门意见：

　同意 □

　不同意 □

　 （盖章）

　填写日期

　 年

　 月

　 日 省级卫生行政部门意见：

　准予变更注册 □

　不准予变更注册 □

　 不准予变更注册理由：

　（盖章）

　填写日期

　年

　 月

　 日