医疗卫生单位安全隐患自查指引要点

　医疗 卫生单位安全隐患自查指引要点 自

　查

　要

　素

　自

　查

　具

　体

　描

　述

　指

　引

　参

　考

　依

　据

　一、基础安全管理

　资质证照 1、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　2、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　3、《医疗机构执业许可证》：医疗机构执业必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。

　《中华人民共和国公司法》 《医疗机构管理条例》

　安全生产管理机构 及人员 参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　安全生产责任制 参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　安全生产管理规章制度和操作规程 1、作业场所职业安全卫生健康管理制度； 2、危险化学品安全管理制度：医疗机构应当对麻醉药品和精神药品要有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存 3 年，精神药品处方至少保存 2 年。

　3、易制毒管理制度； 4、设备和设施的安全维护保养管理制度； 5、应急救援管理制度； 6、无菌消毒、隔离制度：医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少医院感染。

　7、医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度 ； 8、医疗器械验收制度；医疗机构应当建立医疗器械验收制度，验收合格后方可应用于临床。医疗器械验收应当由医疗机构医疗器械保障部门或者其委托的具备相应资质的第三方机构组织实施并与相关的临床科室共同评估临床验收试用的结果。

　9、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　《中华人民共和国安全生产法》 《广东省安全生产条例》 《中华人民共和国职业病防治法》 《易制毒化学品管理条例》 《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕4 号 安全教育培训 1、专业人员培训：

　（1）对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

　（2）医疗机构应当对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员进行培训。组织开展新产品、新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评价。

　2、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕4 号 安全生产管理档案

　1、医疗器械信息档案：

　（1）医疗机构应当对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和妥善保存，保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后 5 年以上。

　（2）医疗器械保障技术服务全过程及其结果均应当真实记录并存入医疗器械信息档案。

　2、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》 《劳动防护用品监督管理 规定》（国家安监总局 1 号 令）

　《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕4 号 应急救援 参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　二、设备设施安全管理

　特种设备 参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　设备设施 1、医疗机构不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者按照国家规定在技术上淘汰的医疗器械。

　2、 国家规定危险性较大的设备、应当经法定检测机构检验合格，取得安全使用证后，方可投入使用， 3、在作业危险区域和有关设施设备上应设置明显的安全警示标志；安全警示标志应当明显、保持完好、便于从业人员和社会公众识别。

　4、安全设备：

　安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。

　生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

　5、医疗机构应当在大型医用设备使用科室的明显位置，公示有关医用设备的主要信息，包括医疗器械名称、注册证号、规格、生产厂商、启用日期和设备管理人员等内容。

　6、医疗器械的安装，应当由生产厂家或者其授权的具备相关服务资质的单位或者由医疗机构医疗器械保障部门实施。

　特种设备的安装、存储和转运应当按照相关规定执行，医疗机构应当保存相关记录。

　7、医用氧舱：

　 （1）医疗机构使用医用氧舱应按规定取得《医用氧舱设置批准书》和《医用氧舱使用证》； （2）医用氧舱使用单位应配备医用氧舱维护管理人员，负责医用氧舱日常维护保养； （3）医用氧舱维护管理人员、操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应资格证书后，方可上岗操作； （4）供给医用氧舱的氧气应为医用氧气，不得供给工业氧气； （5）医用氧舱供氧系统的管路及管路上的阀件，应采用铜质或不锈钢材料制成，其密封元件应采用紫铜、聚四氟乙烯等难燃材料，不得采用铝、尼龙等不耐燃材料和石棉制品； （6）医用氧舱供气系统须配置空气净化装置；压缩空气贮气罐内壁的防锈涂料须选用无毒型涂料；供气系统管路应采用无缝钢管，密封元件不得采用石棉制品； （7）医用氧舱舱内的电气设备，其工作电压不得大于24V； （8）

　氧气加压舱的舱内电线应采用暗装形式，舱内除通讯及信号传感元件外，不得设置任何电器，舱内必须设有人体静电接地装置（婴儿舱可除外）； （9）

　多人舱舱内电线应带有金属保护套管，其敷设应便于检修；舱内所有电线接头及电器元件与导线的连接必须采用焊接连接，并应裹以绝缘材料，各接头位置应相互错开； （10）

　医用氧舱照明必须采用外照明； （11）

　舱内空调装置的电机及控制装置必须设置在舱外； （12）

　医用氧舱舱内不得装设熔断器、继电器、转换开关、镇流器和电气、动力控制器等可能产生电火花的电器元件。若因治疗需要进舱的电器，必须选用能够承受舱压的电器，并应在舱外配备电流过载保护装置； （13）多人舱内须设有消防设施。大型医用氧舱宜设置水喷淋消防装置和应急呼吸装置； （14）采用空气加压和氧气加压的医用氧舱，其控制台上均应配置监测舱内氧浓度的测氧仪和氧浓度超标报警装置。

　（15）

　医用氧舱舱体和配套压力容器上必须装设安全阀、压力表等安全附件，多人医用氧舱舱体上的安全阀应选用带扳手的弹簧直接载荷式安全阀。

　（16）

　医用氧舱舱体上不得装设爆破片。

　（17）

　空气加压舱应设置紧急泄压装置； （18）

　医用氧舱供氧系统的高压阀门须选用渐开式； 《中华人民共和国消防法》 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》 《防雷减灾管理办法》 《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕4号 《综合医院建筑设计规范》JGJ 49-88 《医用氧舱安全管理规定》 《放射诊疗管理规定》 《放射性同位素与射线装置放射防护条例》

　（19）医用氧舱使用单位必须制定紧急情况时的处理措施和方案，并应定期（至少每6个月一次）进行演练； （20）

　医用氧舱使用单位须向进舱人员进行安全教育，进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品，不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。严禁沾染油脂的物品置于舱内； （21）空气加压舱舱内氧浓度必须控制在25%以下；超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施； （22）医用氧舱使用单位应按规定安排医用氧舱定期检验，并应提前2个月向认可检验单位提出申报。医用氧舱定期检验分为一年期和三年期；必须定期检查电源输入端与舱体之间的绝缘情况； （23）停用时间超过6个月（不包括修理改造时间）的医用氧舱，投入使用前应由认可检验单位按本规定第五十二条的内容进行检验，符合要求的，方可使用。

　8、放射诊疗：国家对放射工作实行许可登记制度。医疗机构开展放射诊疗工作应取得放射诊疗许可。具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；具有放射事件应急处理预案。

　（1）放射治疗场所应设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪； （2）开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪； （3）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品； （4）应当在下列设备和场所设置醒目的警示标志：

　1）装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志； 2）放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明； 3）放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志； 4）放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯； （5）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查； （6）组织放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查； （7）制定放射事件应急预案并组织演练； （8）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，每年至少进行一次状态检测； （10）放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置； （11）放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整； （12）放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计； （13）放射治疗室的通风柜应采用机械排风，排风口的风速应保持1m/s左右。

　9、供氧和吸引系统：

　（1）供氧管道应采用紫铜管明设，铜焊或银焊焊接穿过梁和墙时，应采用套管；

　（2）供氧管道不得与电缆、电话线和可燃气管道，敷设在同一管道井或管道沟内，并应单独接地；

　（3) 吸引管道采用镀锌钢管,宜明设,坡向总管和缓冲真空罐的坡度不应小于3

　,并应避免上升坡度,否则应在管道低处转折点设小型集污罐；

　（4）系统供氧应设中断供氧的报警装置，吸引真空泵应有备用泵及自控装置。

　10、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　 消防安全 1、防火分区：

　(1)医院建筑的防火分区应结合建筑布局和功能分区划分；防火分区的面积除按建筑耐火等级和建筑物高度确定外病房部分每层防火分区内，尚应根据面积大小和疏散路线进行防火再分隔，同层有二个及二个以上护理单元时，通向公共走道的单元入口处，应设乙级防火门；

　(2)防火分区内的病房、产房、手术部、精密贵重医疗装备用房等，均应采用耐火极限不低于1小时的非燃烧体与其他部分隔开； 2、楼梯：

　 （1）楼梯的位置，应同时符合防火疏散和功能分区的要求；

　 （2）

　病房楼的疏散楼梯间，不论层数多少，均应为封闭式楼梯间，高层病房楼应为防烟楼梯间；

　 （3）病人使用的疏散楼梯至少应有一座为天然采光和自然通风的楼梯；

　（4）每层电梯间应设前室

　由走道通向前室的门

　应为向疏散方向开启的乙级防火门； （5）

　主楼梯宽度不得小于1.65m， 踏步宽度不得小于0.28m，高度不应大于0.16m； （6）主楼梯和疏散楼梯的平台深度

　不宜小于2m； （7）通行推床的室内走道，净宽不应小于2.1m，有高差者必须用坡道相接，其坡度不宜大于1/10。

　3、 安全出口：

　 （1）在一般情况下，每个护理单元应有二个不同方向的安全出口；

　 （2）尽端式护理单元或“ 自成一区” 的治疗用房

　其最远一个房间门至外部安全出口的距离和房间内最远一点到房门的距离。如均未超过建筑设计防火规范规定时，可设一个安全出口； （3）医院出入口不应少于二处,人员出入口不应兼作尸体和废弃物出口； （4）建筑物出入口：

　1）

　门诊、急诊、住院应分别设置出入口；

　2）

　在门诊部、急诊部入口附近应设车辆停放场地；在门诊、急诊和住院主要入口处，必须有机动车停靠的平台及雨棚，如设坡道时，坡度不得大于1/10。

　（5）太平间、病理解剖室、焚毁炉应设于医院隐蔽处，并应与主体建筑有适当隔离。尸体运送路线应避免与出入院路线交叉。

　职工住宅不得建在医院基地内；如用地毗连时，必须分隔，另设出入口。

　4、医院的分区和医疗用房应设置明显的导向图标。

　医疗用房应设疏散指示图标，疏散走道及楼梯间均应设事故照明； 5、供氧房宜布置在主体建筑的墙外；并应远离热源、火源和易燃、易爆源。

　6、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　《综合医院建筑设计规范》JGJ 49-88 GA654-2006《人员密集场所消防安全管理》 《建筑设计防火规范》

　用电安全 1、医院供电宜采用二路电源，如受条件限制，下列用房应有自备电源供电：

　 （1）急诊部的所有用房；

　 （2）监护病房、产房、婴儿室、血液病房的净化室、血液透析室；

　 （3) 手术部、 扫描室、加速器机房和治疗室、配血室，以及培养箱、冰箱、恒温箱和其它必须持续供电的精密医疗装备；

　 （4）各部门的消防和疏散设施；

　2、医疗装备电源的电压、频率允许波动范围和线路电阻，应符合设备要求， 否则应采取相应措施；

　3、放射科的医疗装备电源，应从变电所单独进线；

　4、放射科、 核医学科、 功能检查室等部门的医疗装备电源，应分别设置切断电源的总闸刀；

　5、成人病房照明宜采用一床一灯；

　6、护理单元走道灯的装置，应避免对卧床病人产生眩光；

　7、护理单元走道和病房应设夜间照明，床头部位照度不应大于0.101x，儿科病房不应大于11x；

　8、儿科门诊和儿科病房的电源插座和开关的装置高度，离地面不得低于1.5m，病房内离最近病床的水平距离不应小于0.6m；

　9、X线诊断室、加速器治疗室、核医学科扫描室和照相机室等用房，应设防止误入的红色信号灯，其电源应与机组连通；

　10、成人病房和护士室之间应设呼叫信号装置；

　11、教学医院宜有闭路电视设施； 12、参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　《综合医院建筑设计规范》JGJ 49-88 GA654-2006《人员密集场所消防安全管理》 《建筑设计防火规范》

　 危险化学品管理 1、隔热、降温、通风等措施：

　生产、储存、使用危险化学品的，应当根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合安全运行要求。

　2、易燃、易爆场所安全用电：

　开关、灯具、线路、用电设施均应符合防爆要求。

　3、防护措施：

　专人管理，并有防潮防雨淋设施。

　4、储存：

　根据危险品性能分区、分类、分库贮存。各类危险品不得与禁忌物料混合贮存。

　5、使用：

　使用危险化学品从事生产的单位，其生产条件必须符合国家标准和国家有关规定，并依照国家有关法律、法规的规定取得相应的许可，必须建立、健全危险化学品使用的安全管理规章制度，保证危险化学品的安全使用和管理。

　6、易制毒管理：

　取得第一类易制毒化学品生产许可或者依照本条例第十三条第一款规定已经履行第二类、第三类易制毒化学品备案手续的生产企业，可以经销自产的易制毒化学品。但是，在厂外设立销售网点经销第一类易制毒化学品的，应当依照本条例的规定取得经营许可。第一类中的药品类易制毒化学品药品单方制剂，由麻醉药品定点经营企业经销，且不得零售。

　7、安全标志：设置安全标志 8、防静电装置：车间、库房等作业场所应设置防静电装置。

　《危险化学品安全管理条》 《爆炸危险场所安全规定》 《常用危险化学品储存通则》 《易制毒化学品管理条例》 《安全标志》 （GB2894-1996）

　三、作业场所与职业安全：

　 场所环境 1、室内装修和一般防护要求：

　 （1）

　一般医疗用房的地面、墙裙、墙面、顶棚，应便于清扫、冲洗，其阴阳角宜做成圆角； （2）

　手术室、无菌室、灼伤病房等洁净度要求高的用房，其室内装修应满足易清洁、耐腐蚀的要求；放射科、脑电图等用房的地面应防潮、绝缘。

　（3）

　生化检验室和中心实验室的部分化验台台面、通风柜台面、采血与血库的灌液室和洗涤室的操作台台面、病理科的染色台台面、均应采用耐腐蚀、易冲洗、 耐燃烧的面层，相关的洗涤池和排水管亦应采用耐腐蚀材料。

　（4）药剂科的配方室、贮药室、中心药房、药库，均应采取防潮、防鼠等措施。

　（5）太平间、病理解剖室，均应采取防蚊、防蝇、防雀、防鼠以及防止其它动物侵入的措施。

　2、分区管理：

　（1）产科和计划生育应自成一区，设单独出入口； （2）儿科应自成一区，宜设在首层出入方便之处，并应设单独出入口； （3）肠道科应自成一区，应设单独出入口；。

　3、洁净病房：洁净病房应自成一区，并符合下列要求：

　（1）由准备和康复病床病人浴厕、净化室、护士室、洗涤消毒处和消毒品贮藏柜等组成；

　（2）入口处应设医护人员卫生通过室应有换鞋、更衣、厕所和淋浴设施，宜设风淋。

　（3）病人浴厕应同时设有淋浴器和浴盆；

　（4）净化室仅供一病人使用，应符合三级净化标准，并在入口处设第二次换鞋、更衣处；

　（5）应设观察窗。

　4、X射线的管理：

　（1）

　X射线治疗室应自成一区； （2）

　室内允许噪声不应超过65dB； （3）

　钴60加速器治疗室的出入口，应设“迷路”； （4）

　防护门和“迷路”的净宽不应小于1.2m， 转弯处净宽不应小于2.1m。

　（5）

　X射线诊断室、治疗室的墙身、 楼地面、门窗、防护屏障、洞口嵌入体和缝隙等所采用的材料厚度，构造均应按设备要求和防护专门规定有安全可靠的防护措施。

　《综合医院建筑设计规范》JGJ 49-88

　职业健康 参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》

　从业人员操作行为 参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》 《 广东省安全生产条例 》国家安监总局15号令第44条

　四、 常见 违法行为：

　1、无证或证照不全从事医疗活动的； 2、关闭取缔后又擅自从事诊疗活动的； 3、医疗卫生单位仍在使用危房建筑的； 4、非法采供血； 5、重大隐患隐瞒不报或不按规定期限予以整治的； 6、不按规定进行安全培训或无证上岗的； 7、拒不执行安全监管，抗拒安全执法的； 8、其他非法违法生产、经营、建设行为。

　9、使用的高压氧舱、化验室、库区、消毒间、压力管道锅炉、压力容器、电梯、放射源等危险源，不符合有关安全规定要求的； 10、门诊、急诊科(室)、集体食堂、职工集体宿舍等人员聚集场所存有隐患的； 11、技术设备、监控设施、作业环境、劳动防护用品配备不符合规定要求的； 12、隐患排查治理制度不健全、责任不明确、措施不落实、整改不到位的； 13、应急救援队伍、装备不健全，应急预案制定修订演练不及时，以及自救装备配备不足、使用培训不够的； 14、危险性较大的特种设备不按规定进行检测检验的； 15、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的； 16、安全监管责任不落实、安全管理机构不健全、监督检查不到位的； 17、其它参照《人员聚集类企业安全隐患自查通用指引要点》。

　 备注：企业在《医疗卫生单位安全隐患自查指引要点》的基础上，应根据自身的情况依照法律、法规的相关规定进行自查安全隐患。