4.广安市国际科技创新合作、港澳台科技创新合作项目申报书

　 广安市国际科技创新合作/港澳台科技 创新合作项目申报书

　 项 目 名 称 ：

　研 究 领 域 ：

　 申 报 单 位 ：

　项目负责人：

　联 系 电 话 ：

　推 荐 单 位：

　合作国别/地区：

　 国（境）外合作单位：

　 项目起止时间：

　2020 年 7 月-2021 年 6 月

　广 安 市 科 学 技 术 局 制

　填 填 表 说 明 1.项目负责人填写项目申报书应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。

　2.推荐单位填写区市县（园区）科技主管部门或市级行业主管部门。“主要研究人员”较多时，可以自行增加行列填写。“研究领域”选填电子信息、新材料、医药、进制造、新能源汽车及智能汽车、新能源、人口健康、环境污染治理与生态环保、公共安全。港澳台科技创新合作项目在“合作国别/地区”一栏填写中国香港/中国澳门/中国台湾。

　3.各级政府行政机构不得作为项目申报单位，也不可以作为合作单位参与研究。

　4.编写要求：

　（1）项目符合申报指南的要求，目标定位准确，指标明确、可考核； （2）项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性； 5.用 A4 纸双面打印申报书，附上附件资料，左侧装订，不得加用塑料等额外装订材料，按照申报通知要求报送纸质材料一式 5 份，并上报电子文档。

　6.装订顺序：（1）-（4）所有申报单位均须提供；（5）-（6）企业、专业合作社须提供；（7）有研发投入的企业须提供。

　（1）申报书；（2）申报单位营业执照或法人证书复印件（加盖申报单位鲜章）；（3）项目负责人身份证、学历或职称证书复印件（加盖申报单位鲜章）；（4）合作文件：应规范严谨，应明确合作内容、合作方式、预期目标及合作各方的职责分工，并包括知识产权归属条款。合作文件签字盖章齐全有效（双方负责人签名、中方单位须加盖公章），同时明确签字各方的姓名、单位、部门、职务等信息。合作文件非中文的需提供中文翻译件。中方参与单位之间也需签署合作协议或合作意向书。（5）2019 年度财务报表（加盖申报单位鲜章）；（6）配套资金证明材料（以下材料之一：企业申报时上月末企业财务报表、上月末银行对账单或银行贷款授信材料等）（加盖相应单位鲜章）；（7）纳入统计部门研发投入（R&D）调查范围的牵头申报单位提供上年度企业研究开发项目情况 107-1 表和企业研究开发活动及相关情况 107-2 表。未纳入统计部门研发投入（R&D）调查范围牵头申报项目的企业，提供报送给税务部门的企业 2019 年度的《中华人民共和国企业所得税年度纳税申报表（A 类）》主表及《研发投入加计扣除优惠明细表》附表（加盖申报单位鲜章）。（8）其他资料：如高企证书、科技型中小企业入库登记编号、企业获奖证书等复印件。

　项目信息表 项目名称

　起始时间 2020 年 7 月 终止时间

　项目类别 □国际合作

　 □内地与香港

　 □内地与澳门

　□两岸合作

　合作国别

　合作地区 □中国香港

　 □中国澳门

　 □中国台湾

　 国（境）外合作机构信息

　名称（中文）

　地址

　国（境）外合作方负责人

　联系电话

　E-mail

　合作起止日期

　合作协议名称

　协议起止日期

　知识产权归属情况

　项目是否为国家/省级国际科技合作基地申报项目（“是”即填写基地名称,“不是”填“否”）

　项目概述 (500 字以内)

　预期成果形式 □专利

　□技术标准

　□新产品（或农业新品种）

　□新工艺 □新装置

　□新材料 □计算机软件 □论文论著 □研究报告 □其他

　成果 知识产权 发明专利____项，实用新型专利____项，其他____项。

　技术标准制定 □国际标准 □国家、行业标准 □地方、企业标准 □无 产学研联合 □是 □否

　知识产权状况 申报单位独占（）

　相关单位共享（）

　经费概算 ____万元，其中申请市级财政科技经费____万元。

　一、国（境）外合作方成员和机构简况，双方合作基础，及本项目合作的必要性和可行性（不超过 2000 字）

　二、项目合作研究主要目标、合作研究内容、合作方式、技术关键、技术路线和应用方案。

　(不超过 3000 字)

　 三、项目绩效目标

　1. 技术创新目标（所有项目必须填写）

　产品或技术名称 主要技术参数/ 性能参数 现有指标 项目完成时的 预期达到指标

　 成果形式 专利（）

　技术标准（）

　认证、许可（）

　新工艺（）

　新装置（）

　新材料（）

　论文专著（）

　其他（）

　知识产权 发明专利授权____ 项，发明专利受理____ 项，实用新型专利授权____ 项，实用新型专利受理____ 项 技术标准制定 国际标准____ 项，国家、行业标准____ 项，地方、企业标准____ 项

　 认证、许可 新药证书____ 项，新品种审定证书____ 项，计算机软件著作权登记证书____ 项，新药临床批件____ 件，三类医疗器械注册受理证明____ 件，三类医疗器械临床试验许可____ 件。

　论文专著 公开发表____ 篇，出版专著____ 部 合作双方人员交流与互访 累计___ 人次

　 2. 示范应用目标（所有企业牵头的项目，此项与经济效益指标、社会效益目标必须选填 1 项）

　示范基地及规模

　中试线及规模

　推广应用目标

　3. 经济效益目标（所有企业牵头的项目，此项与示范应用目标、社会效益目标必须选填 1 项）

　现有指标 项目完成时的预期达到指标 销售收入 ________

　万元 ________

　万元 节创汇 ________

　万元 ________

　万元 4. 平台建设目标 平台 四川省产业技术研究院（）

　重点实验室（）

　工程技术研究中心（）

　产业技术创新联盟（）

　科技企业孵化器（）

　示范生产力促进中心（）

　其他平台（）

　平台建设内容

　5. 技术和人才合作目标

　引进关键技术 _____ 项 技术名称

　引进关键设备 _____ 台 设备名称

　引进特有资源 _____ 种 资源名称

　6. 人才培养目标（涉及高校参与的项目，必须填写）

　高端人才 院士____ 人，享受国务院政府特殊津贴专家____ 人，国家杰出青年科学基金____ 人，全国杰出专业技术人才____ 人，长江学者____ 人，新世纪优秀人才____ 人，省有突出贡献的优秀专家____ 人，省学术和技术带头人____ 人，省学术和技术带头人后备人选____ 人 职称晋升 高级____ 人，中级____ 人 学位人才 博士后进站____ 人，在读博士研究生____ 人，在读硕士研究生____ 人，博士后出站____ 人，毕业博士研究生____ 人，毕业硕士研究生____ 人，毕业学士____人 吸纳大学生就业 博士后____ 人，博士研究生____ 人，硕士研究生____ 人，本科生____ 人，专科生

　____ 人

　7. 社会效益目标（所有企业牵头的项目，此项与示范应用目标、经济效益目标必须选填 1 项）

　技术及产品应用形成的公益性贡献和价值

　四、项目的创新性(理论创新、应用创新、技术创新，不超过 800 字。)

　 五、项目应用前景和项目产品预期经济、社会效益(不超过 500 字。)

　六、 已有研究基础、承担优势和项目实施的风险及应对策略(研究基础、承担优势包括与项目有关的前期研究状况、实验设备及设备条件、前期获得的与本项目相关的科研成果、获奖及发表论文情况，产学研结合情况等。不超过 1000 字。)

　 七、项目的年度进度及预期目标 （以半年为单位，叙述项目的进度安排和预期目标任务。不超过 1000 字。）

　 八、经费概算（按申报项目目标任务需要据实填报。）

　经费概算总表 （单位：万元）

　1、 经费来源

　 申请项目专项经费 自筹经费 项目总经费

　2、 经费支出

　 概算科目名称 项目专项经费 （一）间接费用

　其中：绩效支出

　（二）直接费用

　1、设备费

　 （1）购置设备费

　 （2）设备试制、改造、租赁费

　2、材料费

　3、测试化验加工费

　 4、燃料动力费

　 5、差旅费/会议费/国际合作与交流费

　 6、 出版/文献/信息传播/知识产权事务费

　7、劳务费

　 8、专家咨询费

　9、其他费用

　 备注：1.间接费用实行总额控制，一般按照不超过直接费用扣除设备购置费后的一定比例核定。具体比例如下：500 万元及以下部分为 20%；超过 500 万元至 1000万元的部分为 15%；超过 1000 万元以上的部分为 13%。

　2.吸纳高校毕业生就业的科研助理岗位经费可在“劳务费”中开支。

　九、项目申报单位、国内合作单位及主要研究人员情况 申 申报单位 单位名称

　单位负责人

　联系人

　联系人手机

　职工人数

　成立时间 （限企业填写）

　上 年 度 资产状况(单位 ：

　万元)(限企业填写)

　资产总额

　负债总额

　所有者权益总额

　其中流动负债

　税后利润总额

　销售收入总额

　企业研发(R&D)投入

　主营业务收入

　合作单位 信用代码 名称 在本项目中分工 自筹经费

　 项目 负责人 姓名

　性别

　身份证号码

　学历（学位）

　职称

　手机

　项目组人数

　高级

　中级

　初级

　其它

　主 要研 究姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 所在单位

　人 员

　十、审批情况

　项 目 申 报 单 位 意 见

　项 目 合 作 单 位 意 见 （仅限有内地合作单位填写）

　单位（公章）

　 年

　月

　日

　 单位（公章）

　年

　月

　日

　区市县（园区）科技部门或市级行业主管部门推荐意见 区市县（园区）财政部门推荐意见

　 单位（公章）

　 年

　月

　日

　单位（公章）

　 年

　月

　日

　十二、自筹资金承诺

　十一、申报人承诺

　我承诺在对外合作中不泄露国家秘密，并通过相关知识产权协议（条款）切实保护我方的知识产权。含项目合作中，邀请谁负责的原则此项目合作内容、形式、成果等符合国际法规、惯例和合作方所在国家/ 地区的法规、伦理。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守广安市科技计划管理有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送年度进展报告、成果进展信息、结题验收报告、绩效报告等有关材料，接受项目检查。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。执行此项目期间，因无法预料的原因所产生的后果由本人自负( 如健康状况、经济纠纷 、损失等) 。

　邀请国（境）外合作方来访时，提醒和敦促其遵守中国相关法律规章。如有违反，我单位愿意接受调查和处理，积极配合相关部门开展工作。

　项目负责人签字：

　（单位全称）为

　 （项目名称）提供

　万元的自筹资金，资金来源为：单位自有货币资金。

　特此证明！

　 申报单位（公章或财务章）：

　 年

　 月

　 日

　备注：自筹经费是指项目承担单位或合作单位，在项目立项至结题验收的执行期间提供的货币资金；主要用于与项目研究任务完成相关的支出。

　本表由提供自筹的单位填写，由多个单位共同提供的，每个法人单位在本表中分别填写、盖章。