肠外营养最常见并发症 [水凝胶注射填充术并发症的病因及防治体会]

　　根据文献上的不完全统计，外科手术死亡率大约为０.０２％～０.０６％，整形美容外科的死亡率为０.００８％～０.０４％，平均为０.０２％，各种并发症发生率５％～１８％��［１］。整形美容外科常见的并发症繁多，其中几种最常见的美容手术并发症的发生率，由于各种原因，高低不一，如：隆鼻８％～１１％；重睑１０％～４０％；隆乳５％～１８％；去脂１％～１０％��［２］。尽管水凝胶填充注射的应用时间较短，统计不全，但仍显示存在较高的并发症，约为１.４％～１８％，平均１０％左右，最高一组病例报告在１８.１％左右（２６２／１４３２）��［３～８］。其中常见的并发症包括瘀血和感染等１５种，少见并发症包括皮肤坏死等５种。现就这些并发症发生原因、预防和治疗，据相关文献统计和笔者的临床体会简述如下。
　　１血肿其发生较为常见。主要原因有：血液系统疾病；先天血管畸形；穿刺针过锐，或穿刺时损伤毛细血管；毛细血管受压力影响撕裂渗血；按摩时过于粗暴，加剧了组织的损伤等。预防主要是术前要认真检查，排除血液系统疾病和局部潜在的血管畸形，手术操作轻柔，尽量使用钝性针头；在某些部位术后加压包扎是有效的防治方法。一旦发生血肿，可根据血肿量的大小及时穿刺引流清除血肿或保守治疗，予有效止血、抗炎等对症处理。后期可辅以理疗等，一般预后良好，有时局部留有暂时的色素沉着；但处理如不及时会发生继发感染、皮肤坏死等严重并发症，应引起注意。
　　
　　２瘀血瘀血发生的原因与血肿基本相同，但瘀血仅局限在皮下表浅的组织层内，血液量较少，临床上可见浅或深色的瘀斑。瘀血可分为自发性瘀血和张力性瘀血。前者可能是深部小血肿外渗造成，后者和注射压力、按摩与挤压有关。防治除和血肿相同外，注射和按摩操作时手法柔和是十分重要的。一旦发生，酒精湿敷和理疗等是有效的方法。一般小面积的瘀血可在７天左右消退，留下暂时的轻度色素沉着。
　　３感染是最常见最严重的并发症之一。可发生在术后的任何时间，常见于术后１周～４周内。手术中无菌操作不够是医源性感染的主要原因；术前有系统感染性疾病，或是局部有炎症等可构成潜在的感染因素。暴力冲击或其他原因也可导致远期或潜在性的感染。感染常发生在注射口或术区局部。以乳房为例，注射口感染较多见，直接原因是操作不当，间接原因是水凝胶占位不愈，继发引起感染。乳房腺体的炎症常发生在术后１周内，最初为胀痛，以肿胀为最明显，皮肤色泽可发生改变也可不发生。如发生红肿，说明病情已十分严重。感染的微生物常以阴性杆菌为主，大多为绿脓杆菌感染，这可能和其缺氧的环境有关。远期的感染常和机体的抵抗力下降、局部暴力等一些诱因有关。感染常为单侧发生，两侧乳房明显不一致。水凝胶以散的薄包膜状存在于体内，由于其本身化学、物理学及生物学的稳定性��［９］，一旦有细菌进入，口服或静脉给药均难以控制感染，取出凝胶应是首选的办法。水凝胶取出后，在其遗留的腔隙内放置一个灌洗引流管，术后连续灌洗，待控制炎症后再更换凝胶或封闭创口。全身适当应用抗生素。
　　４创伤性炎症此需和感染相鉴别。创伤性炎症常有明显的外加暴力诱因。组织学检查可见红白细胞，但细菌培养阴性。临床上常有明显的红肿热痛或波动感。如保守治疗效果不佳，应及时清除积液渗液，按感染处理。
　　５疼痛疼痛可分为：①术后短期内疼痛，常由麻醉引起，以胀痛为主；或是充填注射过深引起的压迫或运动性疼痛；或是神经损伤或受压引起的刺痛；或是由血肿突然压迫引起的疼痛。②长期疼痛，常见的原因有感染，肌筋膜炎，注射物形成结节压迫等。也可因原有感染等治愈后由瘢痕牵拉引起疼痛。疼痛是一个信号，要仔细找出原因，对症治疗，消除病因是疼痛处理的关键。笔者曾见到一例隆乳感染取出凝胶后乳房下长期瘢痕牵扯痛，经理疗松解治愈。
　　６结节是一个常见的并发症。注射不匀，术后没有确切的按摩治疗，或是所用的水凝胶注射层次不对型号不对都可引起结节。结节如处理不当即可变成硬结。结节或硬结可单发也可多发，但都相对地局限在某一部位。正确的按摩是治疗和预防的主要措施。将结节内的水凝胶抽出或部分抽出，加注部分盐水可直接消除一些结节。结节主要发生在注射量较大的部位，如乳房，因此术后早期理疗和按摩是主要的预防和治疗方法。
　　７溃疡溃疡常发生在注射口，并且以低位注射口发生较为多见。注射量过大、注射通道残留较多水凝胶、过早洗浴使注射口进水和其他外源性污染是注射口发生溃疡的主要原因。及时清洗引流是必要的。如整个注射腔都已发生污染或感染，则要清除全部腔隙内的水凝胶。清洗引流我们采取以下的配方：０.９％的生理盐水１０００ml，利多卡因１０００mg，氯霉素１０００mg，混合后连续冲洗２４ｈ，可以较好地控制感染，彻底去除水凝胶占位，促进创口愈合��［１０］。
　　８非细菌性乳腺炎需和感染性乳腺炎相鉴别。水凝胶注射隆乳后所发生的非感染性乳腺炎的主要因素有：水凝胶误入乳腺组织、局部压迫性张力过大、按摩挤压乳腺和其他全身性的原因均可引起乳腺腺体的炎症，事实上是一种乳腺以充血或瘀血性损伤反应为主要的炎症过程。症状和感染不易鉴别。局部症状轻重不一，全身症状不明显，这是主要的临床鉴别点。治疗上可预防性地给予抗生素，局部理疗等方法在短时间内即可见效。
　　９注射口或引流口不愈合引起注射口和引流口不愈的主要原因是水凝胶占位。特别是低位的注射口和引流口，由于重力的关系，凝胶颗粒不断下移，充斥在引流通道内，使其无法愈合，注射张力过大也常有注射通道凝胶反流。预防和治疗主要是针对原因尽量避免下位切口和注射张力过大。一旦发生，要彻底清除通道内的凝胶，深层减张缝合，一般可痊愈。
　　１０注射口瘢痕各种原因造成的延期愈合或局部组织损伤较多都使注射口形成可见性瘢痕。避免办法是尽可能选择隐蔽部位进针，如隆乳可在腋下进针；其次尽量减少进针口的反复摩擦。
　　１１注射口硬结注射口硬结主要是由于注射的水凝胶包裹形成。早期可穿刺抽出或挤出，晚期可注水稀释抽出。
　　１２类肉芽肿少见。他的发生可能和异物的长期刺激有关。如出现需尽快清除水凝胶。一般不会留下后遗症。
　　１３游走或移位在组织疏松的部位或运动较多的部位充注水凝胶，发生游走或移位的较多。如面下部、颈部、臀和大小腿等部位。其发生的另一原因是挤压，外力，特别在早期假体包膜尚未形成前，稍有外力极易造成移位。一旦发生以取出水凝胶为主要治疗手段。
　　１４形态不佳形态不佳和设计操作技巧有关。选择适当的病例也是避免此并发症的一个关键。
　　１５不对称不对称发生有两种情况：一是注射的量不一致；二是没有准确考虑两侧组织量的自然差别。如乳房，个别病例两侧相差在５０ｍl～１００ｍl之间，注射前由于乳房组织量较少，病人可能没有注意到，但当乳房形状饱满以后差别就会明显。一般补充注射即可。
　　１６重力性下垂水凝胶一般注射在腺体后面，筋膜的深层或浅层。如果这些组织较疏松或支持力薄弱，注射凝胶后，重力性原因可导致该部位组织进一步松弛、下垂和形态改变。如在乳房、面颊等部位。值得注意的是，更长时间以后这种重力性下垂会引起多大的改变尚需认真研究和进一步观察。治疗以取出水凝胶为主要手段。
　　17少见并发症
　　①神经压迫或损伤神经压迫或损伤主要是由于压迫或针刺等机械损伤引起。依据压迫的部位不同而有不同的临床症状，可有感觉异常、运动异常、麻痹和疼痛等。发生在面部时最为严重。防治主要是针对病因进行。熟悉注射部位解剖是避免此并发症的基础，抽出凝胶减少张力是主要的治疗措施。适当的药物治疗如：生长激素ｒＧＨ，神经生长因子等有一定的疗效。理疗效果比较直接可靠。一般都会恢复。②皮肤坏死常见原因是注射的凝胶过浅，或感染等造成局部循环障碍导致坏死。注射部位过浅的早期症状是局部组织苍白、低温度、无或充血反应迟钝，也可有凝胶从局部毛孔汗腺漏出。笔者就曾见一例鼻根部凝胶注射的病例，凝胶经常从汗管口漏出，遇到此种情况应及时取出凝胶，避免病情进一步恶化。但此种情况凝胶取出困难，应小心处理。③溃破和囊肿溃破和囊肿与感染、受压、局部循环障碍和凝胶占位等有关。及时发现及时处理。④腮腺管阻塞腮腺管阻塞发生在面部注射时误入腮腺管或是腮腺管周围压力过高所致。及时解除压力，疏通腺管即可。⑤弥漫性乳房硬化，或称乳房橡皮泥样改变张元龙发现此种并发症，原因仍不清楚。可能与水凝胶在组织中广泛渗漏引起纤维组织增生有关。临床表现为乳房出现局部指压凹陷，组织过度萎缩，失去弹性，广范性硬化改变。抽出水凝胶可能对缓解症状有一定的作用��［４］。初步观察水凝胶应用历史和现状，并发症是不可避免的和客观存在的。其发生和许多因素相关，要注意预防。特别是远期感染和重力性下垂等并发症还要认真研究，不断改进材料和方法，准确地选好适应证，最大限度地避免并发症的发生。
　　
　　［参考文献］
　　１朱志祥.美容手术的常见并发症和后遗症［Ｊ］.中国美容医学杂志.１９９６；５：１０８
　　２朱志祥，许晓光.第１２届世界整形、重建与美容外科大会纪要［Ｊ］.实用美容外科杂志，１９９９.
　　３鲁开化，马显杰，闫则玲.医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳法的探讨［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.１９９９；１０（６）：２８３
　　４张元龙，曾惠萍，罗奇.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.１９９９；１０（６）：２９３
　　５陈小光.硅胶囊隆乳术后挛缩改用聚丙烯酰胺水凝胶填充的临床观察分析［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.１９９９；１０（６）：２９１
　　６曹孟君，尹卫民，聚丙烯酰胺水凝胶在隆乳术中的应用［Ｊ］，实用美容整形外科杂志.２０００；１１（１）：１６
　　７莫建民，葛俊卿，曹孟君.等.聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂在整形外科中的应用［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.２０００；１１（３）１２１
　　８赵忠海，郭占儒，赵奎.聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂的临床应用［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.２０００；１１（３）：１２４
　　９高景恒.聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与应用［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.１９９７；７.
　　１０ＺｈｕＺｈｉｘｉａｎｇ，ＺｈａｎｇＹｕａｎｊｉｅ.Ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｆｌａｐｓｕｒｖｉｖａｌ：ａｎｅｗｍｅｔｈｏｄ［Ｊ］.Ａｎｎ.ｐｌａｓｔ.ｓｕｒｇ.１９９０；２４：４１４
　　作者简介：朱志祥，１９５１年生，１９７６年毕业于佳木斯医学院，１９９３～１９９４年美国哈佛大学ＭＧＨ医院整形外科研修。现为深圳市红十字会医院整形美容烧伤科主任，深圳市整形美容外科学会副主任委员会。本刊编委，获各种科技奖１６项，发表论文60余篇。
　　收稿日期２０００－０８－１５
　　编辑／张惠娟