中医学防治原则之一是 口腔颌面肿瘤手术中医学美学原则的应用

　　[摘要]目的：研究医学美学原则在口腔颌面良性肿瘤、恶性肿瘤治疗中的具体应用，讨论应用医学美学原则对提高口腔颌面肿瘤患者手术治疗后生存质量的作用。方法：2004～2007年，口腔颌面部手术患者67例，36例良性肿瘤患者包括：颌骨囊肿，成釉细胞瘤，腮腺良性肿瘤，腮腺脉管畸形，鳃裂囊肿等；31例恶性肿瘤患者包括：唇癌、舌癌、口底癌、上颌窦癌、恶性淋巴瘤等。笔者结合患者对手术医学美学方面的要求，应用美容医学原则进行具体手术设计、手术实施。结果：下颌骨体部囊肿患者，可从口内入路手术，也可采用袋形手术，不截骨、植骨，面部不遗留手术瘢痕。青年单房性的成釉细胞瘤患者，可行瘤体扩大切除，也可加微波热凝处理，不做截骨。腮腺良性肿瘤患者，手术切口选择面部隐蔽部位，缝合皮肤时，采用美容外科缝合方法。恶性肿瘤患者，在切除肿瘤后的修复时，应考虑到面部外形的恢复，如唇癌切除后，应用唇颊侧滑行皮瓣修复组织缺损，不破坏对侧唇的组织结构。上颌窦癌上颌骨切除后的眶底重建，应考虑到上颌骨、颧骨的外形突起，恢复个体面部外形；手术后采用临时赝复体，及时恢复面部外形。恶性肿瘤切除后软组织皮瓣修复时，供区组织切取后的外形障碍也应予以考虑。颈部淋巴瘤活检手术时，选择侧颈部隐蔽部位等。结论：在口腔颌面-头颈肿瘤外科手术中应用医学美学原则，可以减少手术带来的对口腔颌面部外形、功能的破坏，提高患者手术后的生活质量。
　　[关键词]美学；口腔；颌面；肿瘤；外科手术
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1469-04
　　
　　The application of aesthetic principle in the surgical operation of oral
　　maxillofacial tumor surgery
　　ZHANG Pu,LEI De-lin,SUN Mo-yi,MA Qin,YANG Yao-wu,HU Xiao-guang,CHENG Xiao-bing,LI Jian-hu
　　(Department of Head and Neck Tumor Surgery, Stomatology Hospital, Fourth Military Medical University)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo study the application of medical aesthetic principlein the oral and maxillofacial surgical operations of benign tumor, m alignant tumor.Methods2004～2007 years, the 67 cases of oral and maxillofacial surgical operations, 36 benign tumor cases include: Odontogenic cyst,ameloblastoma, vascular malformation in parotid and parotid benign tumor, branchial cleft cyst. 31 m alignant tumor cases include carcinoma ofthe lip, carcinoma of the tongue carcinoma of the maxillary sinus m alignant lymphoma etc. Combine the patient"s aesthetic request to the surgical operation, apply the medical aesthetic principle to carry on a surgical operation design.ResultsBuild up various opposite methods correspond of medical aesthetic principle with concrete surgical operation design with receive an implement method.ConclusionsApplied medical aesthetics in the oral and maxillofacial surgical operations, can raise patients postoperative living quality, reduce surgical operation to bring of to the breakage of oral and face shape and function.
　　Key words:aesthetics;oral;maxillofacial;tumor;surgical operation
　　
　　口腔颌面-头颈肿瘤外科临床患者所患疾病为良性肿瘤、恶性肿瘤，治疗这些肿瘤性疾病、维持患者生存是临床医疗的第一目的，同时也存在良性肿瘤患者由于肿瘤切除手术造成面颈部畸形、恶性肿瘤患者由于肿瘤切除手术造成的面部容貌畸形、功能障碍等问题。本文依据医学美学原则，在治疗肿瘤性疾病的同时，在手术设计、手术操作中设计相应的手术方案[1-2]，并探讨应用医学美学原则对提高口腔颌面肿瘤患者手术治疗后生存质量的作用。
　　1方法
　　2004～2007年，口腔颌面部手术患者67例，36例良性肿瘤患者：包括：颌骨囊肿，成釉细胞瘤，腮腺良性肿瘤，腮腺脉管畸形，鳃裂囊肿等；31例恶性肿瘤患者：包括唇癌、舌癌、口底癌、上颌窦癌、恶性淋巴瘤等。结合患者对手术医学美学方面的要求，笔者应用美容医学原则对其进行具体手术设计、手术实施，见表1。
　　
　　2结果
　　通过对67例口腔颌面部良性、恶性肿瘤患者按照医学美学原则进行手术设计、手术实施，患者在肿瘤性疾病得到治疗的同时，对面部容貌外形的破坏也减小到了最低程度，在完成肿瘤性疾病治疗后，通过调查访问，大多数患者表示对手术中应用的医学美学原则、方法感到满意，认为这些方法有助于重新建立心理自信。
　　
　　3讨论
　　下颌骨囊肿，多为青年、少年患者，施行传统的下颌骨下缘下切口，会遗留比较明显的瘢痕，给患者的上学、就业、择偶等具体社会问题造成很大影响。随着新的手术器械及手术照明的应用，对这部分患者采用口内切口，切除囊肿，在口外颌下隐蔽区切开3～5mm切口引流，可以解决囊肿切除后的死腔问题。下颌骨较大囊肿切除后，遗留的下颌骨骨板很薄，不加处理可能造成手术后的病理性骨折，囊肿切除后的同期植骨治疗，由于受到囊肿并发感染的影响，另外还需另外取骨，造成患者机体新的创伤和可能的功能障碍。应用钛合金重建板，稳固维持下颌骨弓形形态，重建板起到应力遮挡作用，为遗留的下颌骨断端（骨腔面）骨质在稳定的环境下的骨再生提供了必要的条件。下颌骨体部囊肿患者，青年单房性的成釉细胞瘤患者，可行瘤体扩大切除，也可加微波热凝处理，不做截骨以减少对患者颌骨的破坏。微波破坏囊肿囊壁细胞及成釉细胞瘤细胞，术中将坏死的细胞清除，可明显降低囊肿和成釉细胞瘤的复发概率。瘤腔边界物理处理，可采用电动磨头，磨除囊壁、瘤体周围5.0mm骨质，破坏可能存在的囊肿子囊和浸润的瘤体细胞。应用电刀，对可能残留的部位烧灼，利用热能在肿瘤边界破坏可能残留的瘤细胞组织。多年的经验证明，恶性成釉细胞瘤及成釉细胞瘤恶变均甚少，因而近年亦有人主张对成釉细胞瘤行刮除术。
　　
　　腮腺脉管畸形：平阳霉素瘤腔内注射（平阳霉素+蛋白胶药物缓释硬化治疗），经过3～4次注射治疗后，瘤腔明显缩小。这种方法，无需切开腮腺区组织，不会对面神经主干及其分支造成损害，尤其适合儿童脉管畸形患者。将蛋白胶与平阳霉素混合，延缓平阳霉素的释放速度，延长药物作用时间，对于提高疗效，减轻抗癌药物的单位时间浓度，尽量减小毒副作用均有意义。依据我们目前的经验，平阳霉素腮腺脉管畸形瘤腔内注射的治疗方法，建议作为此类疾病的常规治疗措施之一。
　　口腔黏膜肿瘤性组织缺损，修复方法常采用植皮（自体断层皮片移植），这种方法的缺点是需要在患者大腿或上臂切取断层皮片，造成供皮区损伤，尤其对于年轻女性，影响患者的心理。随着生物技术的发展，新的生物工程产品（生物膜）的应用，为口腔黏膜缺损的修复提供了一个新的手段（见图1）。恶性肿瘤患者，在切除肿瘤后修复时，应考虑到面部外形的恢复，如唇癌切除后，应用唇颊侧旋转滑行皮瓣修复组织缺损，注意口角部解剖结构的保留，尽量不破坏对侧（健侧）唇的组织结构（见图2）。上颌窦癌，行手术前三维适形放疗，使肿瘤局限，减少组织切除范围和肿瘤复发机会，同时三维适性减少了对放射野以外周围组织的放射性损伤，为手术后组织愈合及减小放射后组织紧缩畸形起到了重要作用。上颌窦癌上颌骨切除后的眶底重建，应考虑到上颌骨、颧骨的外形突起，恢复个体面部外形，手术后采用临时赝复体，及时恢复面部外形、封闭分隔口腔、鼻腔。手术前制作临时性腭护板、临时赝复体，保护创面，同时维持手术后患者即刻的面部外形；创面愈合后，制作永久赝复体，使患者的外形和功能得到有效恢复。恶性肿瘤切除后软组织皮瓣修复时，供区组织切取后的外形障碍也应予以考虑，比如前臂皮瓣做成的前臂部组织缺损，植皮修复后的外形障碍等，而采用颈阔肌肌皮瓣，皮瓣切取在颈部手术区，与手术同时进行，不需要另外建立供区，不会在患者前臂区形成永久性斑痕，避免患者在平时生活中和社会交往中可能因手臂畸形引起的心理障碍。颈部多个淋巴结肿大，怀疑淋巴结病变行切取活检手术时，选择侧颈部隐蔽部位等，尽量减少对面颈部美观的破坏。鼻型恶性淋巴瘤患者，往往在完成活检术时切除了部分软腭组织，应行即期软腭的修复手术，使患者的语音和饮食功能得到恢复。
　　生物-心理-社会医学模式下的新的健康观：健康是全方位的，不仅仅是没有疾病和衰弱，而且还要达到躯体上、心理上和社会适应上的完全良好的状态。医学模式的转变，扩大了医学本身的内涵，医学的任务不单是从身体上恢复健康，还要从心理与社会上去改善人、完善人、创造人和美化人。
　　肿瘤治疗，目前以多学科治疗方法的综合应用为手段。根据肿瘤的性质、临床表现，结合病员的身体情况，具体分析，确定采取相应的治疗原则与方法。手术目前仍是治疗口腔颌面肿瘤主要和有效的方法。近年来，由于肿瘤生物学和免疫学等的成就和目前综合治疗手段的增加，多趋向于适当限制手术“根治”的范围，以保存机体功能，保护劳动力，提高生活质量，称之为保存性功能性外科（conservative functional surgery）。在这一思想指导下，应用医学美学的原则和方法，就成为一个必然的选择。
　　口腔颌面部肿瘤外科中的医学美容美容美学问题，多年来国内专业界确有不少学者进行了研究、实践，也积累了一些临床技术和手术方法[3]，但从学术探讨研究来看，文章数量少，没有引起足够的重视。查询国外文献数据库，有不少的文献报道[4-7]，对口腔颌面部良、恶性肿瘤治疗从医学美学角度和患者手术后生活质量(Quality of Life,QOL)进行了探讨，对临床常用的治疗手段进行了很多改良和创新，从理论和临床实践方面均有新的见解和成果[8-15]。因此，我国口腔颌面部肿瘤外科工作者对医学美容美容美学在口腔颌面部肿瘤外科中的应用，亦应给予应有的关注。
　　
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　　[收稿日期]2008-06-28[修回日期]2008-10-07
　　编辑/张惠娟