鼻端SMAS组织在鼻整形术中的应用 鼻整形术

　　[摘要]目的：探索一种新的预防假体从鼻尖外露的整形美容手术方法。方法：通过研究鼻端SMAS组织的解剖学基础，明确其具体的范围和与周围组织的关系，166名隆鼻患者鼻表浅肌肉腱膜系统（SMAS）下假体置入并将鼻部SMAS组织分离完全后，折叠于假体转折处,增加鼻尖的厚度。结果：术后随访6～18个月，无假体排异、脱垂、鼻尖发红、假体外露等并发症发生，鼻尖形态自然美观。结论：这种手术方法可有效预防假体从鼻尖外露，值得在鼻尖整形中推广。
　　[关键词]鼻端SMAS组织；鼻尖整形；临床应用
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0044-03
　　
　　Applied anatomic study and clinical application in the plastic surgery of the nasal tip of SMAS tissue coverage
　　WU Xin-min, ZHOU Qin-sheng,BAI Jing
　　(Department of Casmetic Surgery,The Fifth Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,Xinjiang,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo investigate explore a new surgical method to prevent exposure prosthesis from the tip.MethodsStudy of the soft tissue of the nose make clear the scope and their specific relationship with surrounding tissue, its tissue components, at the same time applying in plastic surgery of the nasal tip of 166 patients.ResultsThis 166 sufferers gained good shape of the nasal tip duing the six months to 18 months follow up reposition combined with the nasal tip plasty.ConclusionThis method can prevent exposure prosthesis from the tip andobtain a satisfactory aesthetic effect.
　　Key words：nasal SMAS tissue; plastic surgery of the nasal tip; clinical application
　　
　　鼻位于面部的正中位置，在美容中占有很重要的地位。鼻美容整形手术较早就受到国内外学者的重视。随着美容整形技术的提高，鼻美容整形及相关研究已成为鼻部整形美容的热门学科。随着鼻部整形美容技术的兴起，“鼻部亚单位”精细解剖学概念应用于临床鼻尖整形手术[1]，一些国内外学者获得令人满意的临床效果。
　　临床隆鼻术主要应用固体硅橡胶，术后并发症比较常见，假体外露最为常见[2]。可能的原因：①隆鼻“L”形假体有上、下两个游离端，上端置于两侧致密的内毗韧带间，下端置于鼻翼软骨内脚之间，位置相对固定；②假体在鼻尖的转折部稳定性稍差，相对游离，同时隆鼻假体受重力作用，有一定程度的下移，使鼻尖处软组织的张力增大，容易突破鼻尖皮肤组织导致假体外露；③假体的大小不合适，雕刻形状不完善，容易导致假体从鼻尖外露。
　　假体从鼻尖处外露，国内外学者采取多种方法来减少这种并发症的发生：①学者应用耳软骨联合硅胶假体置入法，这种方法既可以增加鼻尖组织的厚度，避免假体从鼻尖突出外露，又可以使鼻尖形态自然[3]；②学者采取真皮充填鼻尖部位，利用真皮覆盖假体，缓冲局部压力，取得了较好的效果[4-5]。综合上述两种方法，两种手术方法起到了提高疗效，减少假体从鼻尖外露，改善鼻尖形态的作用，但这两种方法共同的缺点是对于鼻尖皮肤薄者，要从鼻部以外的部位切取组织填充鼻尖。
　　为减少假体从鼻尖外露，改善鼻尖形态的作用，我们通过对鼻尖SMAS组织的解剖学研究[6-8]，将166名隆鼻患者鼻表浅肌肉腱膜系统（SMAS）下假体置入并将鼻部SMAS组织分离完全后，折叠于假体转折处，取得了较好的美容效果，现报道如下。
　　
　　1 材料和方法
　　1.1 材料：166例患者，女性142例，男性24例；年龄19～43岁，平均27岁。其中有128例是第一次接受手术，有38例是曾经行硅胶假体隆鼻术后假体取出第二次手术。单纯鼻尖低平者97例，单纯鞍鼻者53例，鞍鼻伴鼻小柱较短者16例。所有患者均采用“L”形硅胶假体隆鼻，鼻端SMAS组织缝合固定于假体转折部，一次鼻尖成形。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 假体选择及制作假体均采用“L”形硅胶假体（上海康宁公司）。根据患者脸型及鼻外形，画出鼻正中线、鼻背假体最高点线（内毗角连线与眉连线中点上3～5mm处），雕刻“L”形硅胶假体，短臂置入后根据具体情况再调整。假体长短臂间夹角与鼻尖角相吻合。假体鼻根部雕出鼻额角，鼻背部骨和软骨交界雕出骨隆起与天然鼻形相近。
　　1.2.2 手术过程以0.5%利多卡因加肾上腺素（l:200 000）局部浸润麻醉。选用开放性鼻前庭鼻小柱飞鸟状切口，切开皮肤及皮下组织后用细长剪刀沿鼻背软骨表面分离，使皮瓣充分游离，从鼻翼软骨及鼻侧软骨表面切除部分SMAS组织，大小约lcm×1cm。鼻骨表面用骨膜剥离子在鼻背筋膜下剥离，隧道大小以能置入假体且固定良好、不易活动为度。将切下来的SMAS组织修剪后以5-0尼龙线缝合固定于硅胶假体膝部，然后将假体及组织植入隧道，调整SMAS组织正好位于鼻尖部，缝合切口时保持鼻小柱处皮肤无张力，对于鼻小柱较短的患者可以采用“V-Y”推进缝合，延长鼻小柱。
　　1.2.3 术后处理：术后碘仿鼻管及热成形塑料固定鼻部，口服抗生素及地塞米松3天，术后7天拆线。
　　
　　2结果
　　本组166例接受手术者，术后效果均满意，局部肿胀者最长15天后消失，无感染病例。术后随访6个月～18个月，无假体排异、脱垂、鼻尖发红、假体外露等并发症发生，鼻尖形态自然美观。典型病例如图1、2。
　　
　　3讨论
　　鼻尖SMAS组织包括大翼软骨表面及部分鼻侧软骨表面的SMAS，鼻尖SMAS组织的组织切片表明主要为肌肉组织，这与SMAS层中间为肌肉，上下两侧为腱膜组织是相符合的。在行隆鼻手术时，理想的剥离平面应位于鼻表浅肌肉腱膜系统之下。此层结构疏松，易于剥离，且无重要血管走行，紧贴骨膜或软骨膜表面剥离，不会破坏鼻SMAS的完整性[9-13]。表浅肌肉腱膜组织因不同部位含有的肌肉不同及肌肉的厚度不同，此层结构的厚度也不一致，以鼻尖最薄而鼻根部最厚[9]。鼻翼软骨可分为内侧脚、中间脚和外侧脚，每一脚又由两个节段组成。利用先在SMAS层表面分离，将皮肤和皮下组织作为一层，然后在鼻侧软骨表面切开SMAS层，在软骨表面分离动员鼻端SMAS组织，折叠后置于鼻尖，增加了鼻尖的厚度，这种方法在解剖中是可行的[11-13]。
　　采取鼻翼软骨及鼻侧软骨表面的SMAS组织进行鼻尖充填的优点：①采取开放性飞鸟状切口，暴露充分，层次分明，有利于手术操作；②在局部鼻翼软骨及鼻侧软骨表面切除SMAS组织，避免了在其他部位重新做切口，更容易让患者接受；③SMAS组织固定在假体膝部，缓冲了假体对鼻尖的压力，减少其外露的几率[14]；④SMAS组织很容易和鼻尖皮肤建立血运，形成一体，避免了假体的受重力下滑；⑤设计飞鸟状切口，缝合时可以采用“V-Y”推进缝合，更适用于鼻小柱较短的患者，可以避免依靠假体的支撑来延长鼻小柱，因为那样更容易导致假体从鼻尖外露[15]。
　　鼻整形已不再仅仅局限于假体隆鼻，而是要对亚单位进行更精细的调整，用SMAS组织充填后的鼻尖更加自然美观。最初在鼻整形中应用鼻端SMAS组织，主要是针对假体在鼻尖的外露并发症而进行的，但是在术后观察随访中发现应用鼻端SMAS组织后的鼻尖更自然，更符合审美。逐渐就把这种手术方式应用到了鼻尖的美容和整形修复中。这不是一种独立的手术方法，它需要和别的比如大翼软骨的缝合等技术相配合，使现有的一些鼻尖整形美容手术方法更加完善和丰满[9]。
　　鼻尖整形美容的优点：①首先它是一种自体组织，不存在排异反应；②取材方便，不需要像取软骨或者真皮一样在其他部位做切口，减少了术中的操作范围，降低了污染的几率；③本身就是一种肌肉腱膜组织，不会像硅胶假体等有很多外露、感染、下垂等并发症[16]；④SMAS组织没有完全离断，保留了部分血运、很容易和周围组织建立血运，形成一体，避免了坏死液化等情况的出现[17]；⑤肌肉腱膜组织较软骨、假体等更容易塑形。
　　综上所述：鼻部解剖基础为临床工作奠定了坚实的基础，我们在临床中的隆鼻术和鼻尖美容整形术中具体的应用鼻端SMAS组织来减少鼻尖假体的外露和塑造更加自然协调的鼻尖。临床工作证明鼻端SMAS组织的应用很好的减少了隆鼻术中假体从鼻尖外露这一并发症，同时使隆鼻后的鼻尖更加自然，符合现在人们所追求的将鼻整形美容进行到鼻子的每一个亚单位，将这一手术方法和原理灵活应用到鼻尖的整形美容中，这种手术方法可能存在一些缺点，但它的优点决定它值得在鼻尖整容中推广。
　　
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　　[收稿日期]2010-09-11[修回日期]2010-12-14
　　编辑/张惠娟