躯体活动障碍患者的护理措施_躯体变形障碍与美容患者选择

　　随着生活水平的提高，媒体对美的大肆宣传，人们变得越来越在意外貌。有报道74.3% 的学生关心自己的外貌[1]；普通人群众中10%的男性和15.6%的女性对外表非常不满意[2]。在美国从1997年到2004年美容手术增长了119%[3]。与此同时医疗纠纷也在迅速增长，有时由于求美者存在心理障碍一台成功的美容手术并不能使其满意，常常引起医疗纠纷，甚之暴力流血事件[4]。作者对躯体变形障碍，这一整形外科最常见也最容易对美容手术效果不满意的心理障碍，做一综述。以便临床医生有充分认识，减少不必要的纠纷及做进一步研究。
　　
　　1什么是躯体变形障碍
　　
　　躯体变形障碍(Body dysmorphic disorder,BDD)又称体像障碍、自觉躯体畸形症、畸形恐怖，是以对体像极度不满意为中心特点的躯体障碍[5-6]，表现为过分关注和担心外貌上的“缺陷”。这些“缺陷”既可以是全身的整体情况如体形、身高，也可以是身体的某一部分如皮肤、鼻子、头发等[2,7-9]。这种所谓的“缺陷”实际上是想象的或非常轻微的，患者却表现为过分强烈的关注和痛苦；并明显地削弱患者在生活、工作、学习等方面的能力[3,7]。必须强调这种关注和担心不是由其它心理障碍引起的[10]。
　　BDD是一种慢性持续性心理障碍；有一个渐进的发病过程，刚开始仅表现为对外表关注，逐渐发展为对微小或并不存在的畸形过于担忧，直至发展为BDD。那些过分关注微小缺陷，却没有达到BDD诊断标准的称为亚临床BDD[11]。BDD也可突然发病，突发型的主要由一些重大事件诱发如迁居、失恋等[10]。大多数患者青春期发病，也有儿时发病的报道[12]。如不及时合理的治疗，病情会逐渐加重[8]。
　　
　　2躯体变形障碍患者的社会人口学特点
　　
　　 BDD在普通人群中的患病率为0.7%～2%[13]。Rief[2]在德国范围内针对普通人群随机抽取2 552个受试对象，根据DSM-IV诊断分类标准（目前诊断BDD较为可靠的标准）调查发现BDD的患病率为1.7%。在整形外科或皮肤病中的患病率高达2.9%～20%[3,5-7,9,13-15]。在那些仅存微小或没有外貌上缺陷仍要行美容手术的患者中，BDD患病率高达40%～41.7%[9,16]。患病率无性别差异，男女之间不仅患病率没有差别，在临床特点、发病年龄、自杀观念、自杀行为等多个方面也无显著差异（但在正常人群中女性的自杀率是男性的两倍）[8,17]。
　　BDD在年龄构成上也有一些特点。比如大多数青春期发病，发病平均年龄16.4～23.45岁，亚临床型发病平均年龄为12.9岁[8,11,13,18]。也有研究发现在美容整形患者当中BDD患者的平均年龄较非BDD患者低。
　　
　　3躯体变形障碍患者的行为特点
　　
　　在普通人群中也有很多人对外表不满意，其中女性不满意部位最多的是乳房，其次是皮肤、头发、脸型、眼睛、鼻子、腰或腹部；男性不满意的部位主要是头发其次是耳朵、鼻子[2,6]。BDD患者抱怨的部位和正常人不满意的部位明显不同，在BDD患者中他们最多关注的是皮肤（80％的患者），其次是头发（57.5％的患者）、鼻子（39.0％的患者），再次是小腹、牙齿、体重、乳房、臀部、眼睛、大腿、眼睑、脸的总体外观、小的身材、大腿、下巴、嘴唇等[11]。
　　男女患者在关注的部位上总体相同但有细微差别，如女性患者会担心过多的体毛，男性患者会过分关注外生殖器。对同一部位男女患者的关注点也不同，比如男性关注头发的多少，而女性关注头发的曲直、颜色、分布是否对称。
　　与非BDD美容患者相比，BDD患者不满意的部位明显多，每人平均有2.5～４个不满意部位。BDD患者所关注和担心的部位和数量是可以改变的[7]。针对这些“缺点”，64％的患者会选择心理治疗以外的方法，常见的是求助于整形外科或皮肤科，由于BDD患者有隐蔽性特点（他们不愿意把自己的缺点暴露给别人）或者付不起手术费，部分患者会“自己手术”来解决那些“畸形”，比如用剪子等利器来处理皮肤问题，用钉书钉固定面部“松弛”的皮肤达到除皱的目的[10,19]。
　　BDD患者有一些异常的行为和习惯，熟悉这些行为习惯对于在临床中的筛选工作非常有用。几乎所有的患者都有强迫行为，最常见的是对所认为的外貌上的不足反复照镜子，很多患者每天甚至要在镜子前面花掉3～4个小时[7]。反复照镜子并不会使患者对自己容貌有客观的认识，从而起到缓解病情的作用；相反这会使患者对容貌的评价更差、病情更重；BDD患者也经常通过刀叉、CD等物体的表面来观察自己[20]。BDD患者经常用各种方法伪装外貌的“不足”，如用手、头发、化妆品、帽子或其它的饰品来掩盖“缺陷”，穿或不穿某些特定款式的衣服。这些伪装行为在女性患者中表现得尤为突出。正常人也常常用伪装的方法来掩盖外貌上的不足，但是BDD患者的伪装表现的过于耗时、精细、复杂。BDD患者会由于“畸形”表现出回避的行为比如常常不去学校或工作，回避过亮的光线；可是与正常人相比BDD患者内心里更想把自己最好的一面展现给别人[20]。另外一种较常见的强迫行为是反复的征询他人对自己某一部位的看法，来确认是否确实存在畸形，但别人的看法并不能真正影响患者。有些患者也经常拿自己的“缺点部位”与别人比较。那些认为皮肤存在缺点的患者，很多的存在强迫皮肤抓挠[21-22]。有研究发现30%的BDD患者会表出易攻击性和暴力倾向[17]。同时BDD患者有更多的药物滥用和药物依赖。
　　
　　4躯体变形障碍患者差的工作、生活、学习等方面的能力
　　
　　BDD患者由于过分关注和担心并不存在或是微小的缺点，使他们在工作、生活、学习等方面受到严重影响。Phillips[23]对176个BDD患者调查发现他们的SF-36心理健康相关生活质量评分和躯体健康相关生活质量评分比普通公众、近期有过心肌梗死的患者、抑郁病人都低，BDD患者的生活满意程度评分和社会适应性评分也都较普通人差；并且发现病情越严重生活质量和社会心理学功能越差。50％患者认为“畸形”明显影响了他们社会生活比如很少出门，21.9％认为影响了他们的工作和学习，81.3%患者避免一些社会活动，90.6%患者感到痛苦[15]。在Fontenelle[7]研究中90%的患者单身或离异，这比正常人群高的多。多个研究表明BDD患者的收入也较正常人群低并且有高的失业率[2,7,23]。对美容患者做回归分析发现对“畸形”的关注是美容患者具有高的社会焦虑,差的心情,差的工作社会能力的原因[3]。也许这也是BDD患者在工作、生活、婚姻、学习等各个方面有如此差的表现的原因。
　　
　　5躯体变形障碍患者常伴随的其他心理障碍
　　
　　BDD患者除了过分挑剔身体某一部位，导致各方面能力下降外，另外一个重要特点是他们更容易合并其他心理障碍。在BDD患者中多达95%的患者合并各种各样的心理障碍比如心境障碍、焦虑障碍、人格障碍[2,9,13]，其中较常见的有抑郁障碍（占74.5％的患者），社会恐惧症（38.5%）、强迫性障碍(33%)、回避性人格障碍(27%)、惊恐障碍(22.3%)[11]。另外女性患者还容易合并有神经性厌食等一些进食障碍[8]。BDD患者有高的认知压力，尤其那些存在妄想症状的，这些认知压力和患者的社会工作学习等功能的削弱程度高度相关[24]。
　　BDD患者也较多的表现出焦虑、愤怒、敌意等不良的心情[25]；病情的严重程度与妄想和分裂障碍发病率、认知压力水平、差的健康状况呈正相关[13,24]。
　　在BDD患者当中自杀想法和自杀企图更常见[2,7,11]。Phillips[26]对200个患者随访4年，在志愿者刚纳入时79.5%的患者自述有过自杀想法，27.6%有过自杀企图，年平均自杀想法是57.8% ，比美国普通人群高10～25倍。年平均自杀企图率是2.6%，比普通人群高3～12倍；四年当中2人自杀，平均每年自杀死亡率0.3%，根据年龄、性别、地域分布标化后年自杀死亡率是普通人群的45倍。
　　
　　6美容手术对躯体变形障碍患者的作用
　　
　　由于对身体某一部位强烈不满意，并且很少注意到自己心理的异常，所以BDD患者更倾向于寻求美容手术。同样是对微小缺点感到不满的人群，BDD患者有高的手术率，50％会选择美容手术来改变外观上的不足[27]。并且BDD患者的手术次数也较非BDD美容患者多，有些会反复手术。由于他们实事上并不存在外观上的畸形，所以手术并不能解决问题甚至有时会加重病情或者出现新的不满意部位。绝大多数学者认为BDD是美容手术的绝对禁忌证[19,28]。Phillips and Diaz[8]报道在他们研究的BDD患者中83％的美容手术会使患者的症状加重或没有改变。Veale[19]报道25个接受美容手术的BDD患者有76％对手术效果不满意。Aouizerate[16]对24个仅存在微小的外貌缺点仍想行美容手术的受试者随访5年，发现24个受试者中10个达到BDD的诊断标准，7个BDD患者最终行了美容手术，5年后这7人中仍然有6个BDD患者，5个又对其它部位不满意。BDD患者更应该求助心理的认知行为治疗或药物治疗而不是美容手术[23,29]。
　　
　　7如何从美容患者中筛选出躯体变形障碍患者
　　
　　对如何从美容患者中筛选出BDD患者很多学者给了建议和原则[4,10,21,28,30]。高度警惕那些仅有微小缺点或并不存在缺点的患者；对这类患者应详细询问是否频繁的照镜子、 换衣服、秤体重、测身高。询问患者每天花多少时间考虑这些“畸形”，对“畸形”的关注是否使患者感到痛苦和抑郁，是否影响了患者的生活工作；那些每天至少花一个小时考虑外观“畸形”并引起明显地痛苦、焦虑的患者患有BDD的可能性较大。了解患者是否经常用化妆品、手、衣服来掩盖所认为的“畸形”，并且评定这种伪装是否太过精细复杂。仔细询问患者以前是否做过美容手术，注意那些已经做过多次美容手术的患者，因为BDD患者往往反反复复的做美容手术。另外还要了解患者对过去手术的满意程度，对原本成功的手术不满意或者起诉过医生甚至对医生有过暴力行为的患者是不应该为其手术的。询问患者是否有过自杀想法或自杀行为。还要了解患者的精神疾病史，虽然并不是所有的精神障碍都是美容手术的禁忌症，但是通过询问患者的精神疾病史可以发现症状不明显但是过去曾诊断过BDD的患者。
　　由于国内的研究较少，作者参考的绝大多数文献来自欧美国家的研究。加之人的心理非常容易受到社会环境、文化传统、政治体系的影响。另外不同研究的样本选择差别较大、所采用的心理量表也不尽相同。所以参考文献的研究结果可能并不完全适合国人。这也迫切需要我们对此问题在国内进行大样本的研究。
　　
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　　[收稿日期]2008-09-12[修回日期]2008-12-01
　　编辑/张惠娟