脉冲染料激光和强脉冲光_超脉冲ＣＯ２激光联合强脉冲光治疗面部瘢痕

　　[摘要]目的：观察超脉冲CO2激光联合强脉冲光治疗面部瘢痕的效果。方法：对50例面部瘢痕患者，采用超脉冲CO2激光和强脉冲光联合治疗6次。治疗间隔均为1个月。首先使用超脉冲CO2激光磨削，能量100～200mJ/脉冲，频率10～20脉冲/min。然后使用585nm强脉冲光治疗，脉宽2.5～15ms，能量密度25～35J/cm2。结果：治疗结束后随访3～6个月，显效者33例，有效者14例，无效者3例。主要并发症为短暂红斑、色素沉着。结论：超脉冲CO2激光与585nm强脉冲光联合治疗面部瘢痕，具有较好的疗效，有操作准确、快捷、损伤小、术后恢复快、并发症少等优点。
　　[关键词]强脉冲光；CO2激光；面部瘢痕
　　[中图分类号]R616.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0081-03
　　
　　Combination of ultrapulse CO2 laser and intense pulsed light(IPL) in the treatment of facial scar
　　XU Fang,LI Da-tie,WEN Yang,WANG Zu-hong,PENG Sheng-chi
　　(Aesthetic Hospital,Zunyi Medical College,Zunyi 563003,Guizhou，China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo observe the treatment effect on facial scar with combination of ultrapulse CO2 laser and Intense pulsed light(IPL). MethodsTotal 50 cases with facial scar received the treatments for six times with combination of ultrapulse CO2 laser and IPL (585nm). The interval of two treatments was 1 month.Scar resurfacing was performed utilizing ultrapulse CO2 laser with laser fluences of 200～400mJ/p and frequency of 10～20p/s.with followed. five monthly treatment beginging one month later from using IPL(585nm) with pulse width of 2.5～15 ms and fluences of 25～35J/cm2. ResultsPatients were followed up three month after last treatment, 33 cases were graded as excellent clearance,14 cases were of good clearance, and 3 cases were of fair clearance. Common side effects in this study were minor erythema and hyperpigmentation.ConclusionCombination ultrapulse CO2 laser and Intense pulsed light(IPL) is a novel therapy for facial scar.Which is considered to be beneficial because of the advantages, of increased accuracye, timesaving, less bleeding, minimal invasiveness, short recovery.
　　Key words：ultrapulse CO2 laser;intense pulsed light(IPL);combination;facial scar
　　
　　瘢痕是真皮损伤后组织异常修复的结果，是美容、整形外科最棘手的问题之一，由瘢痕增生及挛缩而产生的畸形及功能障碍在临床中也时常遇到。如何有效地防治瘢痕的增生及形成，一直是创伤修复领域的研究难点和热点。但是，瘢痕发病机制复杂，目前还不十分清楚。同时，治疗瘢痕的方法虽然多种多样，但效果均不满意[1]。随着激光技术的发展，已有多种激光用于瘢痕的治疗，在临床已取得良好的疗效，激光为瘢痕的治疗开辟了新途径。目前常用于治疗瘢痕的激光器有超脉冲CO2激光、Nd: YAG激光、Er: YAG激光、脉冲染料激光等、以及治疗机理和激光相似的强脉冲光。但在实际应用中，各种激光治疗均有其局限性，所以应根据瘢痕的类型、瘢痕的不同时期进行综合治疗[2]。自2005年1月～2007年6月我们联合应用超脉冲CO2激光和强脉冲光治疗50例各类面部瘢痕患者，取得了较好的治疗效果。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1本组50例（男21例，女29例）,为我院美容皮肤科患者，均接受完整疗程治疗，年龄5～51岁。病程为2周～12年，1年以内的29例，1年以上的21例。由于瘢痕的分类在目前尚无统一的方法，其中按临床特点分类最常见[3]，本组按临床特点分为：增生性瘢痕25例，萎缩性瘢痕6例，凹陷性瘢痕12例，挛缩性瘢痕5例，瘢痕疙瘩2例。患者均为FitzpatrickⅢ、Ⅳ型皮肤。瘢痕颜色呈红色28例，正常肤色12例，色素沉着8例，色素减退2例。有瘙痒感18例，无瘙痒感32例。面积0.5～12cm2。将患者按照病程分为两组，1年以内的29例为早期组，1年以上的21例为陈旧组，两组患者的年龄、性别、病况等无显著性差异(P＞0.05)，治疗方法相同。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1设备：采用重庆京渝激光技术有限公司生产的SPLB200型脉冲激光美容治疗机和武汉奇致激光技术有限公司生产的Queen强脉冲光机。SPLB200型脉冲激光美容治疗机是CO2激光，激光能连续或脉冲输出。强脉冲光治疗时，配备冷凝胶，治疗头内置半导体热电制冷。
　　
　　1.2.2治疗方法：两组患者均采用超脉冲CO2激光和强脉冲光的联合治疗。①超脉冲CO2激光磨削，治疗前拍照备用：在瘢痕处涂以恩纳霜进行表面麻醉，1h后清洁面部，用SPLB200型脉冲激光机对瘢痕部位进行磨削。激光参数设置：能量100～200mJ/脉冲，频率10～20次�min，光斑直径2mm。对于凹陷性瘢痕须先将瘢痕周围组织轻磨成平缓的斜面[4]。眼口周围注意使用较轻的能量。每次磨削后用蘸有生理盐水的棉签擦拭去创面的皮肤碎屑。磨削2～3遍，见创面呈粉红色，较前平整，无或可见少许真皮乳头层小出血点即可，术后外涂抗生素软膏。嘱患者保持创面干燥，待自然结痂、脱落。②强脉冲光治疗：磨削治疗1月后，用Queen强脉冲光治疗。两组患者均采用585nm滤波器，双脉冲或三脉冲，脉宽2.5～15ms，能量密度25～35J/cm2。治疗前用冷凝胶涂于治疗区域，照射时治疗头与皮肤保持垂直，并与冷凝胶保持约2mm。以轻中度疼痛、灼热感，患者可耐受且皮肤轻度发红为宜。肤色深者适当延长脉宽，降低能量密度，避免水疱形成。术后患处冷敷15min以减轻热损伤。1个月后重复治疗1次，5次为1个疗程。疗程结束后视病情需要可进行下一疗程治疗。每次治疗前均拍摄照片以对照疗效。
　　1.2.3疗效判断：通过观察治疗区瘢痕的颜色、厚度、质地的变化情况，以及结合主观症状进行综合的疗效判断。判断标准：①显效：瘢痕处与周围皮面相平，触之如正常皮肤的手感，颜色基本消退与正常皮肤相近，瘙痒等主观症状消失。②有效：瘢痕变薄、变软、颜色变浅，瘙痒等主观症状好转。③无效：瘢痕的厚度、质地、颜色无明显变化，瘙痒等主观症状无明显消退[5]。
　　1.2.4 统计学方法：使用SPSS l2.0软件作数据处理及分析，采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
　　
　　2治疗结果
　　
　　2.1治疗结束后随访3～6个月（见表1）。结果显示，早期组与陈旧组总有效率比较无统计学意义（P＞0.05），但显效率有显著性差异明显（P＜0.05）。典型病例治疗前后对比照片如图1～5。
　　2.2 不良反应：经过超脉冲CO2激光磨削治疗后，26例出现红斑、8例出现色素沉着，经过强脉冲光治疗后逐渐消退。
　　
　　
　　3讨论
　　
　　瘢痕是人体创伤修复过程中的一种自然产物，也是创伤愈合过程的必然结果。瘢痕的主要病理特点是成纤维细胞的过度增生、毛细血管异常增多、胶原等结缔组织基质的过度沉积，而且互相影响[6]。因此瘢痕的治疗有两大策略：从瘢痕的研究现状来看，抑制成纤维细胞过度增生，抑制瘢痕组织中增多的血管，是最有效的途径。成纤维细胞的异常增殖，导致瘢痕中胶原过度聚集，是瘢痕过度增生和持续存在的主要原因；因此，抑制成纤维细胞的异常增殖的研究是瘢痕治疗的重要环节[7]。在瘢痕发生机制的因素中，血管生成过多、血供丰富支撑了瘢痕的过度增生，也是瘢痕发生的重要原因；研究通过抑制血管的生成的，治疗增生性瘢痕，同样具有重要意义[8]。
　　过去，在瘢痕形成的早期，常用的治疗方法有机械压迫、放射治疗、硅胶薄膜敷贴、类固醇激素注射、与细胞因子相干的治疗、中药治疗等。直到瘢痕组织成熟后才考虑手术治疗，常常存在疗效不满意和/或不良反应严重的问题[9]。但是，患者往往希望在瘢痕产生的早期就得到确切、有效的治疗[10]。
　　激光医学在近10年取得了瞩目的功效，各种新型激光器不断出现，使很多过去难以治愈的疾病得以痊愈。近年来，得益于对瘢痕组织的病理生理研究和“选择性光热作用”理论的进展，使得我们可以更早、更有效地治疗瘢痕。激光主要是通过它本身所具有的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦射照等特有技术，通过直接改变激光器的输出功率或对于聚焦的激光束调整，使其用不同的特质治疗不同的瘢痕[11]。
　　超脉冲CO2激光克服了普通CO2激光机的激光输出能量低,容易产生焦痂而通过热传导损伤周围正常组织的缺点。它是以不连续超脉冲的方式传递激光能量，可以把能量集中在很小的光斑上，而每个脉冲的能量足以汽化目标组织，在周围正常组织中热残留非常少，避免普通CO2激光在组织中产生热传导现象，可显著减少激光手术中热损伤，从而避免了再次产生瘢痕的风险。其治疗瘢痕的原理主要是使瘢痕组织气化、碳化，还可使瘢痕里的小血管闭塞，产生局灶性坏死，从而抑制瘢痕[12]。另外，联合应用CO2激光与脉冲染料激光来治疗瘢痕，可获得明显而持久的治疗效果。方法是用CO2激光汽化、脱掉瘢痕表皮后，再用脉冲染料激光照射局部[13]。
　　强脉冲光对于瘢痕有确切的疗效，治疗效果和脉冲染料激光相似，但是副作用较小[14]。强脉冲光属于非相干光，本质上仍属于普通光而不是激光，经过滤光器筛选出连续波长(560～1200)nm的光用于治疗，在这个波长区间内有多种波长的光，均以黑色素、胶原纤维和(或)血红蛋白为皮肤色基即靶组织。可以并被组织中的色基及其血管内的血红蛋白优先选择吸收，产生光热效应，使血红蛋白变性、凝固，同时损伤扩张的毛细血管内皮细胞，最终导致血管的闭塞退化[15]。另外，强脉冲光不仅对于瘢痕有确切的疗效，还可以解决CO2激光磨削所引起的红斑、色素沉着等不良反应。
　　尽管有部分瘢痕不经过治疗，在半年后可能逐渐好转[16] ，但是也有很多瘢痕经年不愈。特别是面部瘢痕，有碍美容，影响正常生活和工作，患者一般希望早期得到治疗。从临床观察中我们还可以发现，合适的早期治疗可以提高瘢痕治疗的效果。另外，对于不同临床表现的瘢痕，由于CO2激光磨削后，都成为类似的比较平整的新鲜创面，在后期的治疗结果方面具有相似性。
　　由于激光的穿透深度有限、治疗费用贵、疗程长等不足，所以不适合对于大面积瘢痕的治疗，本组中有3例面部大面积烧伤后的瘢痕患者疗效就不理想，有待于今后进一步探索。同时，需要考虑的是，本组都是面部的瘢痕，其组织生理特点与身体其他部位不完全相同。所以，激光对于躯干、四肢等部位瘢痕的治疗效果有待遇进一步研究和总结。
　　
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　　[收稿日期]2008-08-20[修回日期]2008-11-21
　　编辑/何志斌