多肉分支怎么修剪【保留蒂部真皮下血管网分支修剪法根治腋臭】

　　[摘要]目的：探讨去除腋窝顶泌汗腺时，如何最大限度地保护皮肤血供。方法：2008-09～2010-11，对115例腋臭患者予“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法根治：腋窝中下1/3横皱襞切口，保留蒂部真皮下血管分支，“顺行法”修剪，去除腋浅筋膜和顶泌汗腺分泌部,紧贴真皮网状层去除毛囊。结果：术后2天拆除包扎并拔除引流管，术后7天折线。10例伤口愈合不佳，经换药1～2周愈合。术后血肿7例，及时予以血肿清除术。术后7～14天内，手术区域皮肤颜色恢复正常。本组115例患者术后随访 6个月至2年，显效率100%，2例仍有轻度臭味，治愈率 98.3%。所有病例腋部瘢痕不明显，无双上肢活动受限及皮肤坏死。真皮下血管网下方常夹有一定厚度的顶泌汗腺分泌部。修剪去除顶泌汗腺时，能否保留真皮下血管网，应视部位而定。腋窝中央部位（切口两侧）区域，难以保留真皮下血管网。而在腋窝周围部位（皮瓣蒂部），顶泌汗腺分泌部呈散在分布，且真皮下血管网分支较粗大，故可保留。结论：“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法根治腋臭，充分利用了腋窝顶泌汗腺和真皮下血管网的解剖学基础，保证了手术确切止血和腋窝顶泌汗腺的有效去除，同时又最大限度地保护了皮肤血供。其效果理想，并少症少，值得临床推广。
　　[关键词]腋窝；腋臭；真皮下血管网；顶泌汗腺；腋浅筋膜
　　[中图分类号]R758.74[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）05-0707-04
　　
　　Radical treatment on axillary osmidrosis with the method of Retainning the Pedicle"s Subdermal Vascular Network Branches and Trimming with Scissor
　　WANG Qing,LIU Da-lie,WANG Jin-huang,CHEN Bing,CHEN Bo-hua
　　(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate how to protect the skin blood supply effectively after the operation of removing the axillary apocrine sweat glands.MethodsFrom September 2008 to November 2010,115 patients with axillary osmidrosis treated with new technique-"retaining the pedicle"ssubdermal vascular network branches and trimming with scissor in axillary furrow incision" were analyzed retrospectively. The clinic outcomes, complications, disadvantage and advantage of the new method were analyzed.ResultsFollow-up time was 6 months to 2 years after operation. The new technique had attained satisfactory clinic outcomes: the time of unfolding bandage was 2d,disconnecting time was 7d,the time of skin color recovery was 7～14d, hematoma complication was7(6.1%), wound late healing was10 cases(8.7%), Recovery was 113cases (98.3%) without remarkable scar or dysfunction of upper limb. There were some thickness of secretory portions of apocrine sweat glands usually under subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa. While removing apocrine sweat glands, it depended on operation positions whether SVN could be retained. It was impossible to reserve SVN in axillary central part. However, SVN could be retained in axillary periphery sites, for the reason of thicker branches of SVN and scarce apocrine sweat glands.ConclusionThe methods of "retainning the pedicle"s subdermal vascular networks branches and trimming with scissor", makes the best of anatomic basis knowledge of the apocrine sweat glands and SVN in axillary fossa. The incision of new technique ensures precisely stoping bleeding and effective removing apocrine sweat glands. The new operation technique could attain the aim of protecting skin blood supply effectively and ensuring satisfactory removing apocrine sweat glands. This method deserves clinic application because of effective results and less operation complications.
　　Keywords: axillary； osmidrosis；subdermal vascular network；apocrine gland sweat
　　
　　腋窝皱襞切口直视修剪法是目前普遍得到认可的一种微创根治腋臭的手术方法[1-3]。修剪去除顶泌汗腺时，能否保留真皮下血管网，尚有争议[4-6]。有关去除顶泌汗腺如何保护皮肤血供的研究，目前开展不多且不甚详细。为此，我们开展了腋窝真皮下血管网构筑的解剖学研究[7]；同期也进行了腋窝顶泌汗腺的应用解剖及组织病理学观察。现根据腋窝顶泌汗腺的分布规律和真皮下血管网构筑的解剖学研究特点,设计了一种新的手术方法--“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法，根治腋臭；2008年9月～2010年11月，共治疗115例。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组腋臭患者115例，男 20例、 女95例，年龄 17～42岁，平均年龄27.2±2.3岁。均有耳油耵聍及家族史。
　　1.2手术方法：采取腋窝中下1/3横皱襞切口：切口起自腋毛后缘外1cm处（腋后线），顺中下1/3横皱襞向前延伸，长约3cm。局部肿胀麻醉满意后，沿切口标记线依次切开皮肤、皮下组织， 在腋浅筋膜下方剥离皮瓣至腋毛外1cm处，取肩关节内收位翻转皮瓣。由皮瓣剥离边缘（蒂部）向切口中央（远端）依次修剪。保留蒂部真皮下血管分支，“顺行法”修剪，去除腋浅筋膜和顶泌汗腺分泌部,紧贴真皮网状层去除毛囊。留取15例病人的修剪前皮肤、皮下组织及修剪后的切口周围皮肤少许各送病检。电凝或结扎止血。在血管网空隙间用30号粗针头戳孔引流，常规置管引流，1-0尼龙线连续缝合切口。8字绷带加压包扎固定。
　　1.3 诊断与疗效判断标准：参考Tung[8]和KIM[9]的腋臭疗效评价标准并做修订。
　　1.3.1诊断标准：①轻度：用无菌干棉签反复擦拭腋窝皮肤，医生、患者及其附近的人均能闻及此棉签上有刺鼻的臭味；②中度：＜0.3m，医生、患者及其附近的人均能闻及患者腋下有刺鼻的臭味；③重度：＞0.3m, 医生、患者及其附近的人均能闻及患者身上有刺鼻的臭味。
　　1.3.2疗效判断标准：①治愈：用无菌干棉签反复擦拭腋窝皮肤，医生、患者及其附近的人均不能闻及此棉签上有臭味；②显效：臭味明显减少， 但在患者出汗时偶尔可闻及臭味，或不活动时可闻及此反复擦拭腋窝皮肤的棉签上有臭味；③无效：臭味无明显减少，医生、患者及其附近的人均能闻及臭味。
　　1.4统计学处理：用SPSS13.0统计软件分析，计量资料用x±s表示；计数资料用%表示。
　　2结果
　　2.1手术及病理结果
　　2.1.1 皮瓣剥离边缘（蒂部）的皮下组织内可见2～5条较粗大的真皮下血管分支，呈树枝状斜行走向真皮面。真皮下血管分支直径以皮瓣蒂部最粗，为0.2～0.7mm；而以皮瓣远端最细，肉眼下几乎看不出，并与此处密集的粉红色粟粒样组织(病理证实为顶泌汗腺分泌部)夹杂。在腋窝中央横皱襞处上、下2.5 cm以近及腋中线内外1.5cm内的区域中，密集的粉红色粟粒样组织与真皮下血管网相互交错；并表现出有真皮下血管区域，粉红色粟粒样组织则更为密集。真皮下血管网下方常夹有一定厚度的顶泌汗腺分泌部。
　　2.1.2 手术灯光下照射皮瓣观察发现：在上述区域，未见明显的真皮下血管网（见表1）；而在此区域外，可见树枝状走行并吻合成网状的真皮下血管网（见图2）。
　　2.1.3 修剪前的手术标本：见皮脂腺下方大量分泌旺盛的顶泌汗腺（见图3）手术后皮肤标本病检未见顶泌汗腺分泌部残留（见图4）。
　　2.2 临床疗效：术后2天拆除包扎并拔除引流管，术后7天折线。10例伤口愈合不佳，表现为：单侧或双侧折线后伤口部分哆开， 经换药1 ～2 周愈合。术后血肿7例，及时予以血肿清除术。术后7～14天内，手术区域皮肤颜色恢复正常。本组115例患者术后随访 6个月～ 2 年，显效率 100％，2例仍有轻度臭味，治愈率 98.3%。所有病例腋部瘢痕不明显，无双上肢活动受限及皮肤坏死。
　　
　　3 讨论
　　3.1去除顶泌汗腺是腋臭根治的关键所在：腋臭的发病机制尚未完全阐明。腋臭症的原因主要是由于腋窝顶泌汗腺的数量增多且分泌旺盛[10]。手术去除顶泌汗腺，是目前治疗腋臭的关键所在。顶泌汗腺分为导管部和分泌部。Beer等[11]通过免疫组织化学方法定位汗腺分布发现：顶泌汗腺分泌部位于皮下组织浅层，与真皮层接近，并不在真皮层中。Lawrence 等[12]研究和Vincenzo等[13]研究都发现，组成腋窝腺体大部分的顶泌汗腺分泌部在真皮皮下接合部盘绕成散在小球，导管部通常开口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少数直接开口于表皮。
　　我们进行了腋窝顶泌汗腺的应用解剖及组织病理学观察的研究，结果亦证实：顶泌汗腺分泌部肉眼清晰可见，尸体上呈黑褐色粟粒样颗粒，活体上为粉红色粟粒样颗粒，与“肉红色小球”相类似；而真皮面上白色突起颗粒为毛囊皮脂腺复合体。我们同时发现：顶泌汗腺分泌部位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内，并在真皮网状层下方已移行为导管部。顶泌汗腺分泌部在上方靠近真皮网状层处形成坚韧、不易刮除、完整的膜状结构，需锐性撑剥后修剪方能去除；其在下方与腋浅筋膜连接紧密，需一并去除腋浅筋膜方能将下方的顶泌汗腺分泌部去除干净。顶泌汗腺分泌部主要分布在腋毛区域内，可超过腋毛区域外0.5cm，但未超过腋毛区域外1.0cm。
　　修剪去除顶泌汗腺时，能否保留真皮下血管网，应视部位而定。腋窝中央部位（切口两侧）区域，难以保留真皮下血管网。而在腋窝周围部位（皮瓣蒂部），顶泌汗腺分泌部呈散在分布，且真皮下血管网较粗大，故可保留，修剪粉红色粟粒样组织至干净为止后。我们认为，根治腋臭必须干净去除顶泌汗腺分泌部，犹如除草时的“除根”一样重要。顶泌汗腺分泌部去除不干净，将可能导致腋臭复发。由于腋窝顶泌汗腺的组织学特点，而顶泌汗腺导管部却不可能完全去除干净。可在干净去除顶泌汗腺分泌部后，紧贴真皮网状层剪除毛囊。这样的话，残留的导管部分将出现萎缩而无功能。
　　3.2 去除顶泌汗腺能否保留真皮下血管网：修剪去除顶泌汗腺时，能否保留真皮下血管网，尚有争议。有作者[4]认为，保留完整的真皮下血管网是保证皮瓣成活的关键，与腋臭手术的疗效无关。另有作者[5]认为, 修剪法保留真皮下血管网方法是错误的。还有作者[6]则认为, 真皮下血管网位于全层皮下方，要彻底去除大汗腺，难免将其损伤。
　　我们已开展的腋窝真皮下血管网构筑的解剖学研究[7] 发现：腋窝真皮血管网的分支多是各皮动脉穿过深筋膜后的较粗分支或主干终末支，在真皮网状层和皮下组织的交界处形成真皮下血管网。真皮下血管网主要发出升支进入真皮网状层，是真皮层血管网的血供主要来源。胸外侧动脉发出的皮动脉穿出点接近腋前线；腋动脉（或肱动脉）和胸背动脉发出的皮动脉穿出点则分别接近腋中线和腋后线。
　　顶泌汗腺分泌部位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内，并在真皮网状层下方已移行为导管部。干净、有效去除顶泌汗腺分泌部，只需将腋窝皮肤修剪成全厚皮，并不需要修剪成中厚皮片。真皮下血管网下方常还夹有一定厚度的顶泌汗腺分泌部。修剪去除顶泌汗腺时，能否保留真皮下血管网，应视部位而定。腋窝中央部位（切口两侧）区域，难以保留真皮下血管网。而在腋窝周围部位（皮瓣蒂部），顶泌汗腺分泌部呈散在分布，且真皮下血管网较粗大，故可保留。如使用常规修剪方法，修剪后的皮肤几乎都是“全厚皮”，真皮下血管网几乎都不能保留。
　　本手术方法沿蒂部穿支血管主干，由蒂部至切口边缘，“顺行法”修剪；可最大限度地保留真皮下血管网分支血管，从而最大限度地保护腋窝中央部位（切口两侧）的“真皮血管网”血供和周围部位(皮瓣蒂部)的“真皮下血管网”血供。
　　3.3 新手术切口设计的优势
　　3.3.1 “偏极性”切口设计，保证了皮瓣内的有效灌注压。皮肤穿支的有效灌注压是保证皮瓣存活的关键所在。保护蒂部的皮动脉，是皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣在设计、切取时的重要环节[7]。由于腋后线处有皮下蒂与切口皮肤相连，后端并未剥离，切口两侧的皮肤血运由腋后线处皮肤的血供呈“大陆架”直接延伸而来，从而保证了皮瓣内的有效灌注压。而常规方法为切口四周均予剥离，四周（含腋后线）的皮下穿支均有损伤；损伤穿过深筋膜的皮动脉，将导致皮瓣内血管的灌注压降低、真皮下血管网循环障碍及影响皮瓣的存活。
　　3.3.2 顶泌汗腺分泌部主要分布在腋毛区域内，可超过腋毛区域外0.5cm，但未超过腋毛外1.0cm；腋毛下端可超过腋毛区域外0.7～0.8cm。常规腋窝中央皱襞切口难以干净处理腋毛下端的顶泌汗腺。腋窝中下1/3横皱襞切口，保证腋窝下端的顶泌汗腺的有效去除，而腋毛上端的顶泌汗腺有效去除，在肩关节内收的情况下也易于完成；从而减少了手术创伤与手术后瘢痕增生。
　　3.3.3 保证了手术确切止血：以腋皱襞、腋中线相交点为圆心，1.5～2.0cm半径范围内，可见腋动脉（或肱动脉）发出的较大皮动脉穿出；在腋后线胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点，则在腋皱襞下方8cm附近。以上这些区域均应作为重点止血区域。这点在直视腋臭根治手术切口下止血时，应尤为重视[7]。常规腋窝中央皱襞切口距离出血点远，止血困难。新手术方法采取中下1/3横皱襞切口，出血点正在切口下方，止血容易，效果确切。
　　3.4 新手术方法操作要点
　　3.4.1 先确定好修剪去除顶泌汗腺的范围：皮瓣在腋毛区域1cm外应改钝性剥离，不能使用锐性剥离。需剥离皮瓣到无粉红色粟粒样组织、真皮面光洁的黄色光亮大脂肪的区域为止，此时已无顶泌汗腺分泌部。这样可确保控制好有效去除顶泌汗腺的范围。
　　3.4.2 不可盲目扩大顶泌汗腺去除范围：注意保护腋前线（胸外侧动脉）、腋后线（胸背动脉）的皮肤穿支血管及真皮下血管网分支；从而提高真皮下血管网的有效灌注压，从而保障皮肤存活。
　　3.4.3 正确修剪是手术的关键步骤：顶泌汗腺分泌部与腋浅筋膜联结紧密。皮瓣应在腋浅筋膜下剥离，修剪时应将腋浅筋膜一并去除，需紧贴真皮网状层剪除毛囊。不剪除腋浅筋膜，将使创面基底有顶泌汗腺分泌部残留；顶泌汗腺分泌部在上方靠近真皮网状层处形成坚韧、不易刮除、完整的膜状结构，需锐性撑剥后修剪方能去除。为确保手术治疗效果，建议修剪应在直视下进行。修剪后的皮肤应是真皮面光亮的全厚皮。创面基底或真皮网状层下方有顶泌汗腺分泌部残留，直接影响手术效果，导致腋臭复发。
　　3.4.4 皮肤组织切不可修剪得太薄：真皮网状层上白色致密颗粒为体积增大的皮脂腺，治疗腋臭不必清除毛囊皮脂腺复合体[14]。强行去除将损伤真皮血管网或乳头层血管网，将出现皮肤血液循环障碍，从而出现皮肤坏死等严重并发症。
　　3.4.5 “顺行法”修剪：沿蒂部穿支血管主干，由蒂部至切口边缘，可最大限度地保留真皮下血管网分支血管，从而最大限度地保护腋窝中央部位（切口两侧）的“真皮血管网”血供和周围部位(皮瓣蒂部)的“真皮下血管网”血供。
　　总之，“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法根治腋臭，充分利用了腋窝顶泌汗腺和真皮下血管网的解剖学基础，保证了手术确切止血和腋窝顶泌汗腺的有效去除，同时又最大限度地保护了皮肤血供；手术效果理想，并少症少，值得临床推广。
　　
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　　[收稿日期]2011-03-11[修回日期]2011-05-03
　　编辑/张惠娟
　　 注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”