腹腔镜术后并发症原因及中西医结合护理进展_腹腔镜手术并发症

　　[摘要] 腔镜技术术后与CO2气腹相关并发症：术后肩部及季肋部疼痛、皮下气肿、高碳酸血症和低氧血症、下肢静脉炎及深静脉血栓及与手术麻醉相关并发症：呼吸道感染、腹腔及穿刺孔的出血、恶心呕吐、肠功能恢复延迟、肠粘连及腹胀、顽固性呃逆，寒战的原因分析及中西医结合护理措施予以综述。
　　[关键词]腹腔镜技术； 术后并发症原因； 中西医结合护理
　　[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-268-02
　　
　　Complications After Laparoscopic Surgery And Nursing Progress Of In tegrative Medicine
　　Liu Jingya1Yu-Ling Wang*2
　　（1 Tianjin Medical University 2009 Master of Nursing Tianjin Nankai Hospital，Department of Nursing,Tianjin300073，China）
　　[Abstract] To Laparoscopic Surgery with CO2 pneumoperitoneum-related complications:postoperative shoulder and Hypochondrium pain, subcutaneous emphysema,hypercapnia,and hypoxemia,inflammation and venous thrombosis and deep vein associated with anesthesia Complications:Respiratory infections,abdominal cavity and puncture the bleeding,nausea and vomiting,delayed recovery of intestinal function,intestinal adhesions,intestinal ischemia,and abdominal distension,intractable hiccups,chill,Analysis and Integrative Medicine to review nursing interventions.
　　[Keywords]LaparoscopicSurgery; PostoperativeComplications; Care of integrative medicine
　　
　　腔镜技术在20世纪80年代后期有了突飞猛进的发展，尤以腹腔镜技术在腹部外科的发展最为突出，其技术日趋成熟[1]。自1987年3月法国人Phillipe Mouret开展首例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜手术二十年来在外科领域已经得到广泛的应用，它具有机体损伤轻、术后恢复快、住院时间短、腹部美观等优点，但腹腔镜手术存在一定并发症，其发生率随手术经验的增多而减少。由于腹腔镜手术空间的限制和大量使用电能源，并发症的产生及种类还与手术范围和难度有关[2]。本文就其术后并发症的种类、原因及中西医结合护理进展进行综述如下。
　　1 术后并发症的原因分析
　　1.1 与CO2气腹相关的并发症
　　1.1.1 术后肩部及季肋部疼痛
　　由于术后体内CO2气体残留刺激膈神经的终末细支、人工气腹产生张力对膈肌纤维的牵拉所致。有关资料显示［3］，上肢外展时会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率。
　　1.1.2 皮下气肿
　　与气腹针穿刺未进入腹腔、腔内压力过高、手术时间过长、灌注过快或术毕未排空气腹，CO2气体向皮下软组织扩散等有关，尤其高龄或肥胖病人。
　　1.1.3 高碳酸血症和低氧血症
　　由于高压CO2气腹条件下腹腔和胃肠浆膜扩张，大量的CO2溶解过多以及麻醉药对中枢呼吸功能的抑制等原因造成CO2蓄积出现高碳酸血症和低氧血症。
　　1.1.4 下肢静脉炎及深静脉血栓形成
　　气腹造成下肢静脉压力升高以及手术时头高脚低位使下肢静脉回流受阻，静脉内压力升高，静脉输液后易发生渗出性炎症；也与患者血液黏稠，术后活动少，静脉壁损伤等因素有关。尤其术后老年人，活动量减少、高血脂、术后卧床易至下肢静脉血栓形成，若得不到及时治疗，超过50%的患者可发展成为肺栓塞[4,5]。
　　1.2 与手术麻醉相关的并发症
　　1.2.1 呼吸道感染
　　因术前常规放置胃管、全麻后气管插管、手术刺激、感染等因素,术后通常出现咽干、咽痛、吞咽困难等咽喉部不适症状,严重时甚至引起肺部感染。
　　1.2.2 腹腔及穿刺孔的出血
　　原因可能是胆囊动脉解剖结构和位置变异，术中关闭不全或钛夹滑脱，静脉损伤，胆囊床出血，肝组织损伤及结扎线脱落或病变组织脆弱残留、组织过早脱落及术中低体温等。
　　1.2.3恶心呕吐（PONV）
　　腹腔镜术后发生恶心呕吐的原因很多，除全麻诱导，芬太尼，吸入麻醉剂及苏醒期吸痰拔管引起恶心呕吐外，还与CO2气腹、术后切口痛及应用甲硝唑、氧氟沙星等药物引起胃肠道反应尤其是内脏痛有关。
　　1.2.4 肠功能恢复延迟、肠粘连、肠缺血及腹胀、顽固性呃逆
　　可能由于麻醉、机械操作刺激以及肠壁内源性运动活性的神经抑制，导致肠道有效的推进性蠕动消失，出现胃肠功能紊乱和肠麻痹反应；受手术、麻醉、禁食、CO2气腹等因素影响会导致腹胀；多由膈肌痉挛与膈肌感染引起呃逆。
　　1.2.5 寒战
　　其原因除全身麻醉及肌松药引起血管热量丧失、输入冷液体、体温中枢受麻醉剂抑制、身体暴露、腹腔冲洗等因素外，还和二氧化碳(CO2)气腹有关[6]。
　　2 术后护理观察要点及应对措施
　　2.1 加强对术后病人巡视
　　观察患者有无肩部及季肋部疼痛，术后给病人去枕平卧，肩部垫软枕，腹壁加压以排出二氧化碳，常规吸氧4-6h。如疼痛，吴燕娜等文献[7]研究说明增大给氧流量及吸氧时间联合肩背部按摩可缓解和减轻疼痛。指导患者采取臀高头低位，让二氧化碳气体向盆腔聚集，减少其对肋间及膈神经、膈肌的刺激，同时应用地塞米松,促进二氧化碳气体在体内弥散，减轻疼痛；疼痛较明显，持续时间长可予失笑散，桃红四物汤等活血化瘀，行气止痛。潘晓晶等[8]研究膝胸卧位、氧疗可减轻妇科腹腔镜术后患者肩痛。廉伟等[9]研究表明呼吸训练可缓解腹腔镜手术后膈下疼痛，效果更佳，值得临床提倡和推广。
　　2.2 全面了解患者情况
　　有无糖尿病、心肺功能障碍、先天性膈肌缺损等高危因素,护理中应监测血气、呼吸频率,观察患者面色、皮肤温度及腰部、颈部皮下是否有气肿、握雪感、皮下捻发音及胸痛等症状。文献[10]一般少量气体可自行吸收，若术后 8h出现呼吸频率增快，浅促、咳嗽、胸痛，应考虑皮下气肿，应给予低流量间断吸氧改半坐卧位，做好心理护理。但若发生严重如纵隔气肿、气胸等，及时汇报医生。
　　2.3 术后我们指导患者进行有效的呼吸功能锻炼
　　术后注意保暖,常规心电监护、持续吸氧,避免产生高碳酸血症和低氧血症，注意监测呼吸频率、深度及血氧饱。当病人出现痰液阻塞呼吸道、喉头水肿等并发症，应立即畅通呼吸道并协助病人翻身叩背，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，王惠等文献[11]研究结果显示生理盐水6ml加沐舒坦15mg氧驱动雾化吸入能有效预防患者术后咽部不适。戈佳云等[12]研究表明超声雾化吸入痰热清在腹腔镜胆囊切除术后有效预防呼吸道感染。
　　2.4 注意观察患者呼吸、血压及皮肤的色泽，温、湿度及下肢血液循环情况，有无下肢疼痛、水肿等表现
　　对老年、肥胖或有高脂血症等易有血流动力学变化的病人更应注意，可常规应用弹力袜至术后下床活动，术后早期指导患者床上活动或下床活动；使用丹参、脉通等扩血管药物；患者尽量避免选择下肢静脉输液，如发生下肢静脉炎，局部硫酸镁湿敷后，用75%酒精将云南白药调成糊状外敷，1次/d,3-4d 症状可以改善或消失，有下肢疼痛、水肿等可疑表现时尽早做血管彩超等明确诊断，对深静脉血栓积极协助医生予以溶栓治疗。谷爱青[13]等研究证明，肌泵运动能降低下肢深�脉血栓发生率，提高患者满意度。
　　2.5 密切观察有无出血症状的发生
　　护士不能因腹壁没有切口而忽视对腹壁伤口的观察[14]。应观察伤口敷料有无渗血，注意浸湿的范围速度等，发现血液渗透敷料时要及时更换并加压包扎，同时密切注意患者的脉搏、血压变化，警惕内出血的可能；留有引流管者注意观察引流管的色、性质、量并记录。病人一旦出现血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，或腹腔引流大于100ml/h，持续2h以上，应考虑病人有腹腔内出血，立即及时报告医生并做好抢救准备。
　　2.6 给予正确饮食指导,防止腹胀、恶心呕吐
　　术后6h可给予流食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等加重肠胀气食物，护理上要注意让术后患者去枕平卧6-8h，护士应安慰呕吐患者，嘱其深呼吸，头偏向一侧，及时清理呕吐物；呕吐严重者遵医嘱予复方止吐注射液（胃复安10mg+维生素B650mg+维生素B1100mg）或针刺疗法，并详细记录呕吐物的量和性质，必要时留标本化验，有水电解质紊乱，应给予纠正。陈锦红等[15]研究证明小柴胡汤加味防治腹腔镜术后并发症特别是胸胁胀痛、肩背痛等非切口疼痛及脘腹胀满、恶心呕吐等胃肠症状取得较好的效果，值得临床使用。
　　2.7 促进患者胃肠道功能的恢复
　　腹胀时嘱患者多活动，或用手在下腹部行顺时针按摩，以尽早排气；腹胀严重时应行肛管排气采用肛管排气或针炙足三里、大肠俞等穴位刺激和按摩可促进肠蠕动恢复；术后合理应用抗菌素或给予中药灌肠，预防感染、防止粘连。对于顽固性呃逆，可应用上腹部热敷，利他林肌肉注射，无效时可应用利他林在足三里穴位注射或针灸治疗。现代实验研究表明天枢水道关元足三里等穴可使迷走神经活性增强[16],针刺明显刺激胃肠峰电的发生及提高峰电的振幅，从而增强肠管蠕动[17]。王心等[18]研究证明大承气颗粒对于促进腹部手术后胃肠功能恢复效果要优于针刺足三里疗法。郑红霞[19]等研究表明王不留行籽耳穴贴压该法也可有效地促进了术后患者排气，临床效果较满意。
　　3 展望
　　由于手术范围及复杂程度、操作者技术熟练程度及统计内容等的差异，腹腔镜手术并发症发病率文献报道不一，国内外文献报道为10%-70%[20]。但并发症的发生总会给病人带来痛苦或不适，处理不及时也易产生医患矛盾，正确预防和处理腹腔镜手术术后并发症，护士应与医生一起参加腹腔镜技术培训学习，具备完整的腹腔镜手术理论知识，熟悉手术的麻醉方式及手术过程，术前向患者及家属宣教腹腔镜术后并发症的有关知识，术后严密观察患者病情，对良好发展和利用腹腔镜进行手术治疗具有积极意义。
　　参考文献
　　[1] Antevil JL,BhoyrulS,Brunson ME,et al.Safe and rapid laparoscopic accessa new approach[J].World J Surg,2005,29(6):800-803.
　　[2] Tarik A,Fehmi C. Complications of gynaecological laparoscopy: aretros pective analysis of 3572 cases from a single institute [J].J Obstet Gynaecol,2004,24(7):813-816.
　　[3] 冯翠荣,周素群．腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察与护理[J].华北国防药,2007,19(4):68-69．
　　[4] Myre K,Rostrup M,Buanes T,et al.Plasma catecholamines and haemodynamic changes during pneumoperitoneum[J].Acta Anaes2-thesiol Scand,l998,42(3):343-347.
　　[5] Catheline JM,Capelluto E,Gaillard JL,etal.Thromboembolism prophylaxis
　　and incidence of thromboembolic complications after laparoscopicsurgery[J].IntJSurgInvestig,2000,2(1):41-47.
　　[6] Hazebroek EJ ,Shreve MA, Visser P,etal Impact of temperat ure and humidity of carbon dioxide pneum operitoneum on body temperature and peritonealmorphology[J].Laparoendosc AdvSurg TechA,2002,12(5):355.
　　[7] 吴燕娜,黄秀菊,黄卫庆,等.氧疗联合肩背按摩对腹腔镜胆囊切除术后肩背部疼痛的疗效[J].微创学,2009,4(5):468-471.
　　[8] 潘晓晶,王玉萍,王晓丽.膝胸卧位、氧疗对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响[J].中华护理杂志,2010,45(3):240-241.
　　[9] 廉伟,吴艳,胡芳.呼吸训练缓解妇科腹腔镜手术后膈下疼痛的效果观察[J].中华护理杂志,2010,45(10):904-906.
　　[10] 王红.腹腔镜胆囊切除术后常见并发症的观察与护理[J].中华现代护理学杂志,2008,5(17):1587-1588.
　　[11] 王惠,徐波,陈宗玉,等.氧驱动雾化吸入预防腹腔镜胆囊切除术后咽部不适的观察[J].护士进修杂志,2008,23(22):2054-2055.
　　[12] 戈佳云，李怀玉，李天柱,等.超声雾化吸入痰热清预防腹腔镜胆囊切除术后呼吸道感染的应用[J].中国医药指南,2010,8(20):291-292.
　　[13] 谷爱青,朱慧娟.临床护理路径在肌泵运动预防老年人腹腔镜胆囊切除术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].河北医药, 2010,32(14):1969-1970.
　　[14] 李辛霞.腹腔镜手术治34例小儿卵巢囊肿的护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):154-155.
　　[15] 陈锦红,仇华.小柴胡汤加味防治妇科腹腔镜术后并发症临床观察[J].中国中医药信息杂志,2010,17(6)
　　[16] ChoZH,Wong E K.Neural substyates, experimental and functional hypothesis of acupuncture mechanisms[J].Acta Neurol Scand,2006,113(6):370-337.
　　[17] 李杰，周凌云，薛东波，等.电针对Roux-en-Y 吻合术后空肠袢肌电活动的影响[J].中国针灸,2006,26(2):133-135.
　　[18] 王心,崔云峰,崔乃强.大承气颗粒、针刺足三里对腹部手术后胃肠功能影响效果的比较[J].天津中医药,2009,26(1):19-21.
　　[19] 郑红霞.耳穴贴压促进妇科腹腔镜患者术后排气的观察[j]. 实用全科医学,2008,6(4):340.
　　[20] Abdelrazeq AS,Dwaik MA,Aldoori MI,etal.Laparoscopy associated portal vein thrombosis:description of an evolving clinical syndrome[J].J Laparoen dosc Adv Surg Tech A,2006,16(1):9-14.