【破伤风３５例分析】 一百例破伤风分析

　　关键词：破伤风误诊死因并发症心力衰竭 　　中图分类号：R633.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0189-02 　　 　　破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种特异性感染。在我国破伤风仍比较常见，特别在农村，发病率高。死亡率达10%，病程3～４周[1]其预后严重，死亡率高，破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。主要死亡原因为其并发症。并发症：①窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。
　　主要死亡原因为窒息，心力衰竭，肺部感染。临床治疗中由于抗痉挛药物的应用，早期气管切开，抗生素的应用，窒息，肺部感染引起的死亡明显减少，我院自1985年-2004年收治破伤风患者35例，死亡4例。1例由于家属拒绝气管切开窒息死亡，其余3例都死于心力衰竭。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　35例中，行气管切开组10例，其中男7例，女3例，年龄最大60岁，最小27岁，平均48岁。均表现为牙关紧闭，吞咽困难，频繁抽搐呈角弓反张，并发创口感染的3例。外伤后第四天发病2例，第五天发病5例，第六天发病2例，第七天发病1例。非气管切开组25例，男17例，女8例，年龄最大56岁，最小25岁，平均32岁，亦表现为牙关紧闭，吞咽困难，频繁抽搐呈角弓反张，仍并发创口感染的例8，外伤后第四天发病10例，第五天发病7例，第六天发病5例，第七天发病3例。4例死亡病人年龄分别是27，38，47，60，男性3例女性1例。35例患者中在外院误诊治疗的占15位，误诊率高，35位患者都有外伤史，都未进行TAT注射。3位心力衰竭患者心肌酶检查都明显升高。心率>130次/分，最高达160次/分.
　　
　　1.2 治疗方法
　　①定时给予静推地西泮，地西泮用量首次剂量要大，成人每日最大用量可达0.4g，分次静推［２］。症状减轻后，逐渐减量，症状完全缓解后，再用小剂量0.02~0.03g维持2~3d。②保持呼吸道通畅，对于行气管切开组患者，气管套管处加盖无菌罩，定时抽痰，严格无菌操作，可定时滴入庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶混合液少许，以预防呼吸道感染。非气管切开组患者也要及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。③短程应用大计量破伤风抗毒素，成人最大用量每日可达20万U。④联合应用抗生素，首选大计量青霉素，加强抗感染治疗。⑤对于有创口感染的都要给予彻底清创，过氧化氢溶液冲洗，敞开引流，TAT+利多卡因局部封闭注射，加强换药，无菌罩遮盖创口。加强支持治疗，给予蛋白、血浆等。维持水电解质酸碱平衡。⑥加强皮肤护理，按时翻身防止压疮等。
　　
　　2 结果
　　
　　经过积极的正规治疗，10例气管切开组中，3例20d痊愈，5例25天痊愈，2例30天痊愈，25例未切开组中，15例17天痊愈，6例22天痊愈。4例死亡，死亡患者中1例因家属拒绝气管切开窒息死亡。其余3例都死于心力衰竭。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 早期预防和降低误诊率在我国城镇地区，由于外科医疗操作规范，对创伤患者早期彻底清创，TAT注射治疗，因创伤导致破伤风的发病率几乎为0。我院收治的破伤风患者都来自偏远的农村，都有外伤史，且外伤后都未进行正规清创治疗TAT注射，其中15例误诊患者入院时都转为重症破伤风，4例死亡患者都来自于15例误诊患者。早期预防和减低误诊率对降低破伤风临床死亡率致关重要。
　　3.2 诊断破伤风的诊断比较容易，一般均有外伤、手术或分娩史，结合典型临床表现，即张口困难，局部或全身肌肉出现阵发性痉挛性抽搐，呈角弓反张，即可确诊。在发病早期要与以下疾病相鉴别［３］：①化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。患者有发热、剧烈头疼、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。②狂犬病。有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。患者饮水不能下咽，并流大量口水，患者听见或看见水声，咽肌立即发生痉挛。③其他。如颞颌关节炎、癔病等，也要注意鉴别。同时，对于老年脑血管意外患者，在早期所表现的言语不清，有时也容易和破伤风早期所表现的言语不清相混淆，应注意鉴别。
　　3.3 治疗破伤风是一种严重的疾病，多因喉痉挛窒息、肺部感染、全身衰竭而死亡。目前，治疗破伤风没有特效药，多采用积极的综合治疗措施，即局部创口清创、中和游离的毒素、镇静、解痉、保持呼吸道通畅以及抗感染等支持对症处理。气管切开对防止窒息的危险起到了重要的作用，但是，通过我们的临床观察，气管切开组较非气管切开组并没有明显缩短治愈时间，反而加重了患者的经济负担和精神痛苦，增加了肺部感染的几率。我们认为，在抢救破伤风时，要严格掌握气管切开的手术适应证，避免盲目行气管切开，尤其是医疗条件较差的基层医院，以免造成严重的后果。一般情况下，气管切开的适应证有：抽搐频繁，持续喉痉挛，有窒息危险；肺部感染，痰液粘稠，有痰堵可能；呼吸肌痉挛，呼吸表浅，口唇发绀，有呼吸衰竭可能［４］。如若行气管切开，必须注意以下几点：①气管套管要定时煮沸消毒。②每次抽痰动作要轻柔，以免损伤气管壁。同时，要严格无菌操作。③气管套管要覆盖无菌纱布。④气管套管处要按时滴入庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶混合液少许。⑤拔出气管套管前，要试堵1～2d，再拔出。总之，气管切开在防止重行破伤风窒息方面起有一定作用，但是临床医生要根据具体情况，严格掌握气管切开的适应证和切开时机，决不可一概而论，盲目行气管切开术。指征明确应立即切开，以免引起窒息死亡。
　　由于治疗措施的完善和提高，护理的完善，因窒息，肺部感染，引起的死亡明显下降，我院收治的35例患者中4例死亡，其中一例因家属拒绝气管切开导致窒息死亡，其余3例都死于心力衰竭，治疗上应重视对心力衰竭的防治。注意以下几点1，对抗毒素，抗痉挛药物等长时间大计量应用可能对心脏造成的损害引起重视，临床症状缓解尽早减量或停用。2，早期大量输液治疗，注意出入量的平衡，避免大量快速输液加重心脏负担。3，对临床出现的心率加快，及时引起警惕，不可误以为是破伤风毒素致交感神经兴奋引起心率加快，错过了早期治疗，应及时干预控制心率。4，积极防治酸中毒减轻心肌损害。5，入院及对心脏等重要器官功能进行监测采取保护性治疗。
　　
　　参考文献
　　[1] 裘法祖，孟承伟.外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1989：159～162.
　　[2] 王季午.传染病学［M］.第2版.北京；人民卫生出版社，1986：243.
　　[3] 吴在德.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：172.
　　[4] 李梦东.实用传染病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：46.