[胆囊切除术围手术期常见问题分析及处理] 腹腔镜胆囊切除术ppt

　　[摘要] 目的 分析、探讨胆囊切除术围手术期常见问题的危险性及处理。方法 结合文献回顾性分析总结胆囊切除围手术期常见问题处理的病案。结果 临床治愈22例，治愈率91.7%，死亡2例(8.3%)。结论 要充分认识胆囊切除术围手术期常见问题的危险性以及采取相应的措施，才能提高治愈率，减少并发症和降低死亡率。
　　[关键词] 胆石症； 肝硬变； 切口感染； 结石残留
　　[中图分类号] R575.6+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-118-01
　　
　　在基层医院，胆囊切除术现已基本推广。限于基层医师手术经验、医院总体医疗水平，对于胆囊切除术围手术期的处理，均存在较多的常见问题。于2000年至2010年本院共收治胆石症并手术治疗共348例，其中出现各种围手术期问题共24例，发生率为6.8%。现总结报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 男17例，女7例。年龄18-76岁，平均45.2岁。胆石症合并肝硬化8例，围手术期出现腹水3例、切口感染2例、术中胆囊床出血3例；术中胆囊床出血5例(包括肝硬化组2例)；术中漏诊胃腺癌3例；术后切口感染7例；胆囊术后残留病变3例.19例择期手术，5例急诊手术治疗。
　　1.2 诊断及治疗 24例病人术前均经B超证实为胆囊结石或胆囊息肉。部分病例行MRI胆道成像上消化道造影检查，术中行胆囊切除手术；术中漏诊胃肠道肿瘤均经再次手术治疗，病理证实为胃乳头状腺癌；胆囊切除术后残留病变一例转外院手术治疗证实为胆囊残株癌，其它2例为胆总管结石及胆囊残株炎症，均再次手术。
　　1.3 治疗结果 临床治愈22例，治愈率91.7%，死亡2例(8.3%)，死亡原因为胆囊癌及胃腺癌扩散转移致死。围手术期出现问题占总病人9.6%。发生率依次为术后切口感染、术中胆囊床出血、胆囊术后残留病变、术中漏诊胃肠道肿瘤、腹水。
　　2 讨论
　　2.1 1981年Schwart[1] 首先报道了伴有肝硬变病人胆道手术的经验，并认为肝硬变病人行腹腔任何手术都有危险，特别是胆道手术中，医生在过度血管增生，伴有瘢痕的肝脏上手术，使其成为最具有危险性的手术。分析造成手术复杂性和危险性的主要原因为:1)肝脏萎缩时胆囊床抬高，使胆囊暴露困难，增加手术难度；2)胆囊床、肝门、肝十二指肠韧带创面大出血。其原因不仅是肝硬变病人凝血功能差，而主要是肝内存在的静脉分流及门静脉高压产生的大量静脉侧支的病理性改变所致；3)胆石症与肝硬变并存相互影响，加速肝功能损害，不但处理困难、而且术后并发症多。因此在外科处理上应注意如下几点:1)术前的正确诊断及肝功能评价。Garrison[2]提出肝功能为ChildA、B级有症状的胆系疾病有手术指征，C级仅有急诊手术指征。2)充分的术前准备，增加肝脏储备能力和代偿能力。包括输新鲜血浆、白蛋白、支链氨基酸、血小板、维生素K，以纠正低蛋白血症、凝血障碍，消除腹水和术前应用抗生素。3)避免急诊手术。除非有危及生命的急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊积脓或穿孔等严重并发症须立即手术外，其它病人宜控制其感染，改善肝功能后再择期手术，以避免不适合时机的手术面导致术后肝功能衰竭、大出血等并发症。4)恰当的切口和手术方式。肋缘下切口适用于胆囊床上抬的病人。5)同时还应注意水电解质、酸碱平衡，才有利于肝功能和全身情况的改善，促进术后组织修复。
　　2.2 在胆切术中 手术医师可能对胆囊动脉的处理都十分注意，但对胆囊床大出血，往往注意不够。其原因：1)损伤肝实质。由于间隙分辨不请，胆囊床剥离过多深，造成肝实质破裂出血。2)术前对合并肝硬变门静脉高压症病人的解剖变异、静脉曲张及凝血功能障碍重视不够、由于肝硬变萎缩合并门静脉高压，胆囊上移并嵌予肝内，胆囊壁和肝脏间的静脉变粗，侧枝丰富，加上凝血功能障碍，一旦血管破裂，出血异常快速，难以控制。3)解剖变异，损伤门静脉右支所致。4)手术适应证选择不当也是造成出血的原因之一。防治方法：首先充分暴露术野，不要牵拉胆囊过猛，以免撕脱，尽可能先断扎胆囊动脉，胆囊床不要剥离过深。1)助手要充分利用好吸引器。根据我们的经验，吸引器在剥离胆囊床时非常有效，它可一边吸净出血，一边钝性剥离。如有肝实质破裂出血，可给予电凝止血、热盐水纱布压迫止血，不宜反复缝扎，否则会招致难以控制的切割伤后大出血。2)对合并肝硬变门静脉高压的病人，术前应纠正凝血功能障碍。3)术中应尽可能贴近胆囊壁进行剥离，仔细操作，一般情况下均能避免术中胆囊床大出血。4)为了避免出血并发症，应正确选择手术适应证。对急性、危重或合并重要器官疾病的病人，尤其高龄胆石症急性发作病人，可行胆囊取石造口；对急性胆囊炎或萎缩性胆囊炎行胆囊切除时，为避免深入肝实质导致出血，可行胆囊大部切除。
　　2.3 胆切术中漏诊胃腺癌原因 1)忽视对病史的全面了解和分析，对胃肠道肿瘤与胆囊疾病关存认识不足。本组两例病人在首诊时已都在不同程度上反映并存疾病的各种征象，但是这些表现却并未引起临床医师重视。未从病人整体上做客观全面的分析、仅仅根据超声检查结果判断病因，必然会遗漏并存疾病。2)诊断思路狭窄，缺少必要的消化道检查和常规检查。胃肠道肿瘤在出现并发症以前往往缺乏特征性的典型症状，仅表现为上腹部隐痛、不适和饱胀。然而临床上通常将超声检查作为查明腹痛原因的首选检查，忽视了必要的消化道检查如：胃镜、结肠镜或钡餐。如果临床工程师思路狭窄，在既有胆囊病变又合并胃肠道肿瘤的情况下，就容易受超声检查的误导，将全部临床表现解释为胆囊结石或胆囊炎所致。此外作为常规的血常规和大便隐血检查没有引起临床医师的足够注意，本组2例隐血阳性的病人也未作进一步的检查。3)术中忽视对邻近脏器的检查。基层医师不少人不断片面地强调手术时间的长短，而忽视了术中对邻近脏器的检查。我们认为在对症状性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术前：1)对于不典型的症状体征者和老年病人要保持高度警惕性。必须结合病人的、体格检查做全面全体分析，完善必要的常规检查和相应辅助检查。当检查结果和临床诊断不适时，应加以分析和思考，必要时选择适当的特殊检查来完善诊断。2)在进行胆囊切除术中常规进行全面细致的探查。当术中民现胃肠道包块、腔壁增厚或周围淋巴结增大时，应尽可能取得病理诊断。
　　2.4 术后切口感染 不仅是胆囊切除术后的常见并发症，也是外科手术常见的并发症。就胆囊手术而论，术后切口感染存在以下原因：1)病人存在基础疾病如低蛋白血征、糖尿病、心肺系统疾病等都可能给术后切口的愈合带来一系列困难。2)术中较长时间的操作，片面追求小切口造成切口的过度牵拉可能导致切口脂肪液化。3)术中切口的缝合技术欠佳，线结的松紧度不好，粗暴操作等造成切口积液。处理：1)严格进行无菌操作，这是所有外科手术的基础。2)术前进行详细的风险评估，对风险较大的病例，先进行严格的内科治疗，力争做到择期手术，降低手术风险。3)术中仔细操作，不能片面追求小切口，术中妥善保护切口，关闭切口必要时进行切口冲洗或皮片引流。
　　2.5 胆切术后有间歇性腹痛或术前症状依然存在 胆切术后胆总管残留结石主要原因是术前考虑不周，满足于胆囊结石的诊断而忽视有10%以上的病人可能合并胆管结石[3]，另外，胆囊切除术中操作粗暴或逆行切除胆囊可将细小和胆囊结石挤压入胆总管内，或胆囊管过长遗留小结石，残端内残余结石术后进入胆总管都是发生胆管残余结石的原因。因此，在术中对可疑病例应考虑常规行术中胆道造影或经胆囊管的胆道造影，以明确诊断。
　　参考文献
　　[1] Schwartz SI.Biliary surgery and critical:a critical combination[J].Surgery,1981,90(6):577.
　　[2] Garrison RN.Clarification of risk factors for abdominal operation in patients with hepatic cirrhosis[J].Ann Surg,1984,199(6):648.
　　[3] 尹思能,李青亮等.腹腔镜再次手术处理腹腔镜胆囊切除术后胆管残石[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(3):213.