示指背侧岛状皮瓣 示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损

　　[摘要]目的：探讨示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的应用效果。方法：1998年3月～2007年11月采用示指背侧蒂岛状皮瓣修复13例拇指软组织缺损。结果：修复后的拇指外形较好，功能恢复满意，皮瓣厚薄适中，色泽质地良好。结论：运用示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损是一种可行的方法，然而面积受限是本皮瓣的缺点。
　　[关键词]示指；岛状皮瓣；软组织缺损
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　Repairing the thumb soft tissue defect by the index finger dorsal island flap
　　WANG Shuo
　　(Department of Burn and Plastic Surgery,Nanshi Hospital,Nanyang 473065,Henan, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigatethe clinical results of repairing the thumb soft tissue defect by the index finger dorsal island flap.MethodsThirteen patients suffering from the thumb soft tissue defect were treated by the island flap in dorsal index finger from 1998 to 2007.ResultsFollow-up of thirteen patients for 3 months to 1 year showed that the flaps survived well with satisfactory appearance and the results are excellent.ConclusionRepair of the thumb soft tissue defect by the index finger dorsal island flap is an effective method which is only suitable for covering relatively small thumb soft tissue defect,however,the flap has its limitation.
　　Key words: index finger；island flap；soft tissue defect
　　
　　手部创伤及电击伤常使皮肤软组织缺损，以致骨质暴露。对于组织缺损的修复，不仅要考虑功能，而且还要兼顾外观。手背皮肤结构精细复杂，手部皮瓣感觉灵敏、耐磨及持物稳定，是一种特殊的组织供区[1]，皮肤质地好、有弹性且不臃肿。是修复手指皮肤缺损的良好供区。我院自1998年3月～2007年11月运用示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损13例，外形及功能满意。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料：本组13例，其中男9例，女4例。年龄21～47岁。拇指软组织缺损原因：220V～380V电击伤 11例，挤压伤2例。拇指软组织缺损部位（指背侧远节8例，指掌侧近节5例），拇指指骨外露（近节指骨远端6例，近节指骨近端掌侧4例）。肌腱变性、坏死（拇长伸肌腱6例，拇长屈肌腱3例）。软组织缺损面积：2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.0cm。
　　1.2手术方法
　　1.2.1皮瓣设计与切取（图1）：皮瓣远端到示指近侧指间关节，两侧至侧中线。按创面大小、形状设计皮瓣。设计皮瓣略大于创面。近侧根据创面缺损区域大小可向上延伸至腕背部。皮瓣面积约2.5cm×2.0cm～3.5cm×2.0cm，血管蒂长度应根据第一掌背动脉起始点到拇指创面之间距离而定，蒂长4.0～6.0cm。在第一背侧骨间肌与第二掌骨之间作纵形切口，在真皮下向两侧仔细分离显露腕背静脉，保护好桡神经浅支。术中无创操作、锐性解剖，在第一背侧骨间肌肌膜下分离，将动脉、静脉、神经由近向远分离至掌指关节处。在伸肌腱表面由远而近掀起皮瓣，通过皮下隧道转移到拇指缺损区。皮瓣下置负压引流48h。
　　
　　1.2.2 受区处理：清除创面坏死组织，对于坏死骨组织用咬骨钳咬除至健康新鲜骨髓，依次1/1000新洁而灭溶液、0.2%双氧水溶液及生理盐水反复冲洗创面，对骨关节损伤暴露者，则予以克氏钢针固定。供瓣区取同侧前臂内上方或腹部带真皮下毛细血管网皮片（全厚皮片）游离植皮，加压包扎。术后9～11天拆线，21天拔除固定钢针，早期功能锻炼。
　　1.3结果：13例经3个月～1年随访，受区皮瓣色泽红润，弹性好。痛、温觉存在。外形美观。拇指捏握、外展、对掌等功能有明显的改善，皮瓣供区经游离植皮后功能与肤色基本正常。供瓣区移植皮肤成活良好，色泽与周围无明显反差。示指指掌关节、指间关节屈曲功能活动正常（图2）。
　　1.4典型病例：某女，31岁，220V电压击伤左手拇指19天后入院。19天前在工作时不慎触及约220V电线，致左手拇指、左示指电烧伤。入院查体：T37.2℃,P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,心肺听诊无异常。专科检查：左拇指背侧电击伤创面基底凹陷，拇长伸肌腱及末节指间关节暴露，暴露指骨部分变性坏死。左示指末节指背侧可见大小约0.8～1.0cm创面，基地凹陷，呈肉芽状，深达指深屈肌腱。左拇指背伸功能差，左拇指内收、外展及对掌功能尚可。创面大小约2.5cm×2.0cm,TBSA 1%,深Ⅲ度。诊断：中度烧伤（电击伤左手拇指、示指1%,深Ⅲ度）。入院后创面给予1/1000新洁而灭溶液、0.2%双氧水溶液及生理盐水依次反复冲洗创面，选用敏感抗生素包扎，清洁换药。于住院后第六天在臂丛麻醉下行“左拇指清创示指背侧岛状皮瓣转移修复及左示指局部皮瓣转移修复术”。术中可见左拇指拇长伸肌腱变形坏死，近节指骨及部分末节指骨暴露呈黄褐色，指间关节腔暴露。左示指末节指背烧伤创面清除水肿老化肉芽冲洗后局部皮瓣转移修复。左拇指指背创面予以切除创面坏死层达新鲜组织，剔除坏死肌腱，用咬骨钳去除外露指骨骨皮质达骨髓腔出血，发现髓腔内容物呈黄褐色水样改变，依次1/1000新洁而灭溶液、0.2%双氧水溶液及生理盐水反复冲洗髓腔，之后创面再冲洗三遍，左拇指指间关节予以克氏钢针固定。随后解剖示指背侧岛状皮瓣，逆行切开皮瓣，确切结扎指背动脉远端，游离神经血管蒂长约6.0cm，经皮下隧道转移至左拇指背缺损区。供瓣区则切取左上臂内侧全厚皮约2.0cm×3.0cm移植封闭，周边间断缝合包扎固定。皮瓣下置负压引流，48h拔管。术后11天拆线，皮瓣成活、供瓣区全厚皮成活良好，21天拔除克氏针，切口甲级愈合。住院19天出院，左拇指、示指外形与功能满意（图2）。
　　
　　2讨论
　　
　　2.1 手背皮肤皮下脂肪少，薄而柔软，皮纹呈细密网格状。由于手背的浅筋膜脂肪组织较少且为疏松结缔组织，故有较大的滑动性，有利于握持动作的完成[2]。对于拇指组织缺损的修复，不仅要考虑功能，而且还要考虑外观。以具有良好的外形和感觉功能为原则[3]。
　　2.2 手部创伤及电击伤常使皮肤软组织缺损，拇指易受累且并发骨质暴露。而拇指功能占手功能的40%。示指背侧岛状皮瓣皮肤薄，供瓣区靠近缺损区，旋转容易，修复后拇指外形良好，供区也无功能障碍。皮瓣组织结构与拇指组织结构接近，质地柔软，肤色相似色泽及质地与拇指相近似。含有知名血管神经，皮瓣具有感觉功能，血运可靠，抗感染能力强。因此，应用示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损具有更大的优越性。前臂内上方或腹部带真皮下毛细血管网皮肤薄而有弹性，色泽适中，用此部位全厚皮移植于示指供瓣区，使修复后的示指指背外形接近周围指背皮肤。
　　2.2皮瓣优缺点与临床适应范围
　　2.2.1 优点：手部皮瓣具有感觉灵敏、耐磨及持物稳定的特点。而其他部位几乎都不能满足。示指背侧岛状皮瓣皮肤薄，皮瓣组织结构与拇指组织结构接近，质地柔软，肤色相似色泽及质地与拇指相近似。含有知名血管神经，皮瓣具有感觉功能，血运可靠，供瓣区靠近，旋转容易，修复后拇指外形良好，供区也无功能障碍。皮瓣邻近取材，手术操作简使，创伤小。掌背动脉在手背走行血供恒定，位置浅表，可通过临近转移和皮下隧道等术式对小面积拇指组织缺损进行修复。
　　
　　2.2.2缺点：①该皮瓣大小有限，如果皮瓣长度超出掌指关节的中点，残留的瘢痕将跨越掌骨头之间的凹陷。并且转移范围只有3cm左右，只能适应小面积拇指组织缺损患者使用；②示指背供瓣区须进行全厚皮肤移植修复，若植皮成活不良会造成术后示指色素沉着或瘢痕增生外形不美观。
　　2.2.3皮瓣设计和注意事项：由于第一掌背动脉主干在第二掌指关节近侧已不呈轴型分布，而呈分散的血管网，其终支食指近节背侧。所以，远端一般不要超过第二掌指关节背侧。对于电击伤创面，常波及指骨的变性坏死，应对死骨进行剔除。在分离皮瓣时，一定要注意保留供指完整的伸肌腱腱膜，以免日后发生伸肌腱粘连，影响供指的活动功能。
　　2.2.4术后处理：术后进行积极主动功能锻炼。供区予以瘢痕贴、弹力加压防止创缘瘢痕增生。配合理疗，使手术疗效巩固。
　　
　　[参考文献]
　　[1]顾玉东，张高孟，陈德松，等.手部神经血管蒂皮瓣的临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志，1994,10（6）:418-421.
　　[2]徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996：57-58.
　　[3]李宏生，李 宇，纪影畅，等.指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损[J].中华医学美学美容杂志，2005，11（5）：277.
　　
　　[收稿日期]2007-12-23[修回日期]2008-02-28
　　编辑/张惠娟