电针刺激疗法对不灌肠行腹腔镜全子宫切除术的影响*

郭晓黎 钟 斐

腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快而受到广大医生患者的认可。目前腹腔镜辅助下的妇科手术普遍需要术前胃肠道准备，以防止胃肠道充盈阻碍手术视野及术中牵拉胃肠道等操作引起的呕吐等应激反应[1]。近年来有相关研究显示，对拟行腹腔镜手术的患者进行术前灌肠护理可能对术后胃肠道功能的恢复影响不大[2]。加之很多患者对灌肠不耐受，部分患者出现低血糖、水电解质紊乱、血压升高等不适，甚至部分体虚的患者还出现休克[3]。有临床研究证明，电针刺疗法可明显减少术后恶心呕吐，加速运动胃肠道和缩短术后首次排气时间[4]。为进一步讨论电针刺激疗法对术前不灌肠行腹腔镜全子宫切除患者围术期胃肠功能及儿茶酚胺的影响，笔者进行了本次研究。

1.1 一般资料本研究经泉州市中医联合医院医学伦理委员会批准，且与患者及委托人签署知情同意书。选择2019年7月—2021年5月在泉州市中医联合医院择期拟行腹腔镜下全子宫切除术的患者90例，随机数字表法分为3组，每组30例。患者体质量46～71 kg，年龄43～76岁，ASA I或II级，BMI 18～28 kg/m2。除外有胃肠道手术史及功能障碍、BP>160 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。3组患者在年龄、体质量、ASA分级、手术出血量及手术时间等一般资料方面相比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。A组有3例、B组有4例、C组有2例患者因肠粘连严重排除试验结果。

1.2 方法A组患者术前1 d晚上20点准时进行常规灌肠：在术前1 d晚上20点，用1000 ml的温生理盐水对患者进行灌肠。然后指导患者开始禁食，直至其进行手术。在进行手术的当日清晨6点整，护理人员为患者再次使用1000 ml 的生理盐水为其进行灌肠。B组患者术前不灌肠，仅按照常规流程对其实施各项术前准备。C组患者术前不灌肠，但给予电刺激疗法：于前1 d晚上20点，针刺足三里、上巨虚：电针正极接足三里，负极接上巨虚，用疏密波(20/100 Hz)进行30 min的刺激治疗；
针刺内关、间使，电针正极接内关，负极接间使，用强度为 2 mA 的疏密波(2/100 Hz)刺激，进行30 min的治疗。在手术结束后的6 h，指导3组患者饮用适量清水；
8 h后食用少量的流质食物，12 h后根据患者的具体病情逐渐过渡到半流质食物及正常食物。

1.3 观察指标记录所有患者术毕至首次出现肠鸣音的时间、术毕至肠鸣音恢复正常的时间(肠鸣音恢复正常的标准：用听诊器腹部听诊，每分钟4～5次即可判定该患者的肠鸣音恢复至正常)及术毕至排气的时间；
以及各组出现腹胀、腹痛、腹泻的例数。在术前1 d晚上18点、20点15分、22点、第2天的早上6点15分以及术后6 h采集所有患者的静脉血并检测血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平(液相色谱分析法)。手术医师对手术视野的满意度：手术视野没有被胀气肠管遮挡，暴露良好，术中无大便失禁，为100分；
有肠管胀气遮挡，导致手术视野暴露较差，需助手拨开胀气肠管，手术可以继续，有少量肛门分泌物，为60分；
有较多的肠管胀气遮挡，导致手术视野无法暴露，手术难以继续，大便失禁，为0分。

表1 3组患者一般情况和手术情况比较 (例，

2.1 胃肠道功能 手术视野满意度A与B组相比较术毕至首次出现肠鸣音的时间、术毕至肠鸣音恢复正常的时间、术毕至排气的时间差异无统计学意义(P>0.05)；
A、B与C组相比较，时间均较长(P<0.05)。C组患者术后腹胀、腹痛、腹泻的例数均少于A组和B组，其中B组又少于A组(P<0.05)。C组的手术视野满意度明显高于A、B组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者胃肠道功能 手术视野满意度比较 (例，

2.2 血中儿茶酚胺B组和C组各个时间点血中儿茶酚胺差异无统计学意义(P>0.05)；
A组在20点、22点、第2天的早上6点儿茶酚胺明显高于B、C组(P<0.05)。参考值：肾上腺素为0～87.9 pg/ml,去甲肾上腺素为64.1～548.2 pg/ml[5]。见表3。

表3 3组患者血中儿茶酚胺比较

在中国，术前灌肠作为妇科手术的术前准备，已经沿用数十年，其目的主要是为了清洁肠道，减轻或减少胃肠胀气，使得手术视野暴露更好[6]。随着外科腔镜手术技术的发展，目前部分临床医师开始对术前灌肠等胃肠道准备的利弊进行审慎[7]。目前的灌肠方式大多采用口服导泻剂和清洁灌肠[8],但很多患者对2种方法不耐受，甚至部分患者还增加了并发症。术前灌肠带来的身体不适会增加患者对即将到来的手术的恐惧心理；
其次灌肠属于肠道内操作，可能增加肠道感染机会，稍有不慎甚至引起肠破裂[9],再次目前有相关研究显示人为的这种肠道准备导致的泄泻有可能破坏人体正常的肠道菌群及血清电解质，引起患者肠道菌群失调、血清电解质失衡从而导致一系列的胃肠功能紊乱[10]。甚至对于部分年老体衰的患者，甚至可能引起心脑血管意外而导致生命安全受到威胁[11]。于是本文就腹腔镜下全子宫切除术术前不灌肠进行研究。

在本质上，术前灌肠引起的疼痛等刺激是一种伤害性感受性的疼痛，在人体受到疼痛刺激时，机体通过神经体液调节，会激动下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，从而刺激儿茶酚胺和糖皮质激素的分泌[12]，儿茶酚胺升高将会导致患者血压高、心率快，从而增加心肌氧耗，增加患者心血管不良事件的发生[13]。本试验显示：相比于B、C组，A组患者血清儿茶酚胺水平明显增高。

相关的临床研究证明，电针刺疗法对于预防胃肠道反应具有较肯定疗效[14]。于妇科腹腔镜手术患者术前12 h内，针刺足三里、上巨虚：电针正极接足三里，负极接上巨虚，用疏密波(20/100 Hz)进行30 min的刺激治疗；
针刺激内关、间使，电针正极接内关，负极接间使，用强度为 2 mA 的疏密波(2/100 Hz)刺激，可明显减少术后恶心呕吐，加速运动胃肠道和缩短术后首次排气时间[15]，显著降低了患者术后第1天胃肠道并发症的发生率。这可能是与电针刺激影响胃肠动力与胃泌素分泌、通过躯体内脏反射抑制括约肌松弛、影响内源性阿片肽系统等机制有关[16]。本试验显示：相比于A、B组，C组患者的胃肠功能恢复较好较快。表明电针刺激疗法对于腹腔镜手术患者早期胃肠道功能恢复也许有益。有学者认为不同时机予以电针刺激可能对胃肠功能的恢复效果出现差异，并研究比较了麻醉诱导前 30 min 针刺、切皮时针刺与术毕时针刺对胃肠功能的影响，结果提示术前予以 30 min 强度为15～30 mA的疏密波(3/20 Hz)对于减少胃肠道并发症具有更好的效果[17]。

试验结果显示术前不灌肠在妇科腹腔镜术中胃肠胀气情况及术后肠功能恢复时间与有进行术前清洁灌肠的患者差异无统计学意义。使用电刺激疗法后，术后肠功能恢复时间统计学意义较其他组有所缩短，且相应的胃肠道并发症有所减少，手术医师对手术视野的满意度较高。反而术前灌肠的患者术后容易发生腹胀、腹痛和腹泻，这个可能与灌肠破坏肠道菌群及胃肠道内环境受损引起的[18]；
术前接受灌肠较为痛苦，部分患者甚至出现肠痉挛和肠绞痛的不良反应，这加重了胃肠道不良反应，甚至引起胃肠功能恢复减慢。

目前方法尚有不足之处：研究的样本量较小，有待于进一步增大样本量，增加研究结果的说服力。目前只研究了足三里、上巨虚和内关、间使穴位，其他的穴位对胃肠功能的影响有待于进一步研究。该试验只研究了电针刺激疗法对胃肠道功能的影响，而对胃肠道功能影响的因素错综复杂，具体环节和相关机制在本研究中尚未阐明，有待于进一步研究。

综上所述，术前行电针刺激疗法可能对于促进经腹腔镜行全子宫切除患者胃肠功能早期恢复有益；
术前不灌肠对手术视野无影响，可减少患者心血管的应激，对患者的心功能保护也许有益。