胆汁反流性胃炎的中医药治疗进展*

苏 婷 赖 鑫 詹玫琦 林景琳

胆汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)是指由多种因素导致胆汁反流入胃，引发胃黏膜发生充血、糜烂、水肿等病变的化学炎症性疾病，属于慢性胃炎的一种类型，约占慢性胃炎的 22.6%[1]。BRG 在临床症状方面主要有上腹部疼痛、饱胀、灼热不适、恶心、呕吐、反酸、嗳气等。目前普遍认为胆汁随运动逆反流入胃是该疾病的发病机制，胃黏膜在长期化学物质的刺激下，出现胆汁反流性胃炎[2]。现代医学用促进胃肠动力、保护胃黏膜、抑酸、中和胆酸的药物，甚至手术等方法，但效果不尽如人意，复发率高[3]。同时在炎症反应长期刺激下，胃黏膜可能引起肠上皮化生、萎缩、不典型增生等病变倾向[4]。目前，随着生活水平提高，饮食等各方面的改变，BRG 的发病率逐年上升，复发率也较高，对患者的生活质量均有不同程度的影响[5]。

近年来，大量研究证实通过中医药治疗BRG，可以改善其临床症状、并提高其生活质量，减少复发。现就近年来中医药治疗BRG的进展综述如下。

BRG在中医古籍中无明确病名，主要以临床症状命名，如将其归于“胃脘痛”“嘈杂”“呕苦”“胆瘅”“呕胆”等范畴。在病因病机方面，BRG初期多表现为实证，病程久以后以虚实夹杂或虚证为主，其病位在胃，与脾、肝、胆相关。石景亮教授认为阳虚为 BRG 发病之本，气机升降失调是 BRG形成的重要病机，胆气上逆是其直接原因，湿热是 BRG 形成主要病理产物，疾病后期，阳气逐渐衰退，寒凝血瘀，且“久病必瘀”，因此石景亮教授认为“阳气虚弱、脏腑气机升降失和，气血运行不畅”为BRG的主要发病病机[6]。李培润等[7]通过试验发现，在胆汁出现反流入胃之前，机体大多已经存在虚证如脾虚、胃阴虚等模态。翟光亦认为BRG发病主因是脾胃虚弱[8]。孔建华[9]认为胃气不降是导致胆汁不能正常肃降，从而引起胆汁反流的原因，通过试验研究亦发现约70%的BRG患者存在明显的胃运动功能障碍和胃窦功能不良。丁志强[10]认为BRG主要病因为正气不足如内伤劳倦、加以饮食不节或情志失调为诱因，核心病机为脏腑气机升降失调。并根据病因病机分4种证型：胃阴不足型、肝郁气滞型、寒热互结型、气滞血瘀型。赵智强[11]认为BRG病因与先天不足，情志失调、饮食不节或胆石、虫积、术后伤胃等有关。其病位主要在胃，与肝胆密切相关。胆胃失和为此病的基本病机，并可兼夹多种病理产物，如夹痰、夹瘀、夹积、夹湿、夹火等。邱明义认为GBR病机为本虚标实：本虚为脾胃虚弱，标实为中焦湿热，病机关键为肝胃升降失调[12]。因此治疗上主要以健脾益气,清热祛湿，调畅气机。总而言之，多数医家普遍认为正气不足是GBR发病内在原因，即因虚得病，因虚致实，虚可表现为先天禀赋不足，脾胃虚弱等，或因饮食不节，或情志失调等而诱发，其病机是本虚标实之证。

中医对此病的辨证分型仍存在着不同认识,尚未达到较为统一的见解。贺雅琪等[13]通过检索近 5 年符合标准的 308 项中医治疗慢性胃炎专利中的中医证候分布进行统计分析，发现专利复方主治的中医证候主要为脾胃气虚、脾胃虚寒、肝胃不和等证型为主；
黄爱明等[14]检索与BRG相关的文献 2587篇，通过分析证型频次及证素分布，发现辨证分型中最常见的是肝胃不和证，其次为脾胃虚弱、胃阴亏虚、肝胃郁热及脾胃湿热。迟莉丽教授基于“邪在胆，逆在胃”辨治BRG，认为其病机为胆气郁滞、胆火内扰、胆气虚弱等因素影响胃气肃降，从而引起胆胃气机失和，胆汁上逆于胃，故治疗上胆胃同治，在和胃基础上，加以疏胆、清胆、益胆等治疗法则[15]。许妙婵等[16]侧重从肝胃郁热的核心病机为主导，以清法为治疗大法，并根据分期不同选择不同用药，疾病初期，郁热明显，治以清湿热、疏肝气、调升降；
中期，郁热内耗津液，加以养阴生津、清热之药；
后期瘀血在内，清热基础上并配合活血化瘀之品。目前BRG在辨证分型方面虽无统一标准，临床医师根据辨证论治亦可达到较满意的效果。

3.1 内服法

3.1.1 辨证论治辨证施治是中医学理论体系的基本特点之一，中医治疗BGR多以脏腑辨证为基础，结合此病常夹湿热、气滞、瘀血等病理产物辨证分型，在治疗方面取得了较为满意的效果。陈怀霞等[17]用化肝煎合金铃子散加减治疗BGR肝胃郁热证，不仅可改善临床症状，减轻焦虑、抑郁不良情绪，还可以提高患者生活质量，同时通过减低胆汁反流入胃情况，加快胃黏膜的愈合，缓解化学性炎症反应。漆文杰[18]对于肝胃不和型BGR，用加味降胃镇冲汤治疗可显著改善患者的临床症状。黄大未等[19]用清胆和胃汤治疗BGR中胆热犯胃证型，并考虑其作用机制可能是通过调节Ghrelin/COX-PG系统来实现的。陈勇华等[20]对于寒热错杂证的BGR患者，运用加味和胃镇逆汤治疗,可以改善中医证候、疗效显著。王勋[21 ]对于脾胃湿热型GBR患者，采用加味清胃散治疗,临床上均有较好的效果。

3.1.2 经方经方在治疗BGR均有较好的效果。何红晖[22]将158例GBR患者，随机数字法分为治疗组与对照组，治疗组 80 例服用半夏泻心汤加味(姜半夏、黄连、柴胡、干姜、黄芩、白芍、赭石、甘草、枳壳、党参等)治疗，对照组78例给予法莫替丁、吗丁啉治疗。研究显示治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。李永吉[23]将78 例BGR患者随机分为2组,治疗组用加味柴胡疏肝汤治疗,对照组用常规西药治疗，研究显示治疗组能明显缓解患者症状，减少反流次数和反流总时间(P<0.05)。叶旭星等[24]将120例GBR患者随机分为2组，每组60例，对照组给予单纯西药治疗(枸橼酸莫沙必利片+铝碳酸镁咀嚼片)，治疗组西药配合中药(枸橼酸莫沙必利片+铝碳酸镁咀嚼片+加味百合汤合左金丸)。研究结果显示治疗组总有效率、各症状积分、治疗后胃镜下胆汁反流情况，与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。石腾腾等[25]记录李鲜教授治疗GBR的经验，李鲜教授认为该病病机以痰湿郁热为主，病位多为中焦脾胃，以实证为主，临床以黄连温胆汤加减治疗，均获得较好的临床疗效。邱明义采用调畅气机法治疗GBR,运用调肝胃之四逆散和降气逆之旋覆代赭汤加减，临床上均有较好效果[12]。

3.1.3 经验方于民等[26]用清热降逆方药加减治疗GBR,并将研究对象分为2组，对照组采用单纯西药治疗,治疗组(西药+清热降逆方药加减治疗)(具体方药为：柴胡 12 g，黄芩 6 g，黄连 6 g，白芍20 g，姜半夏9 g，枳实 12 g，蒲公英 20 g，连翘 12 g，三七粉 2 g，延胡索 20 g)，研究结果显示治疗组总有效率、各症状积分与对照组相比均差异有统计学意义(P<0.05)。邱明义治疗GBR患者以调中焦脾胃以及疏通气机为主，如健运脾胃，疏肝调胃降气逆，疏通气机，清利湿热等，典型医案用四逆散合旋覆代赭汤[12]。李学军采用自拟清肝降逆汤加减治疗GBR(具体药物组成：太子参、白术、茯苓、姜半夏、枳壳、白芍、炒黄连、吴茱萸、旋覆花、赭石、紫苏梗、浙贝母、乌贼骨、竹茹、蒲公英、青皮、陈皮、甘草)临床上均能获得较好的效果[27]。张贵格[28]疏肝和胃法治疗GBR，对照组予以常规西药治疗，治疗组以西医+中药(具体方药：黄芩10 g，柴胡10 g，法半夏 15 g，太子参12 g,枳实25 g,白术10 g，木香10 g，瓜蒌10 g，紫苏梗10 g，败酱草25 g，丹参12 g，甘草 6 g)，研究结果显示，治疗组总有效率、症状消失时间与治疗总时间与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.1.4 中成药治疗张新芳[29]将GBR研究对象分2组，对照组予单纯西药(多潘立酮片+铝碳酸镁咀嚼片)，治疗组用胆胃平颗粒，每次5 g，每日2次，(具体成分：柴胡、黄芩、茯苓、山药、黄芪、枳壳、香附、莱菔子、木香、砂仁、延胡索)，研究结果显示治疗组有效率高于对照组(P<0.05)。王宇等[30]将GBR随机分为2组，对照组予单纯西药(雷贝拉唑胶囊+莫沙必利)，治疗组予西药配合中成药(雷贝拉唑胶囊+莫沙必利+舒肝解郁胶囊2粒，2次/d口服)。研究显示治疗组总有效率、内镜下疗效总有效率与对照组对比有显著差异，治疗组优于对照组(P<0.05)。叶福英[31]将GBR随机分成2组，对照组予单用铝碳酸镁,治疗组在铝碳酸镁基础上加胃炎康胶囊，研究结果显示治疗组总有效率、各症状积分、治疗后胃酸、胆酸水平、内镜下胃黏膜充血、水肿、糜烂等评分与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。中药药理研究也表明，胃炎康具有较良好的抗炎、促进胃动力、止痛的功效[32]。夏敏敏等[33]将GBR患者随机分为2组，对照组(52例)单纯使用西药磷酸铝凝胶，治疗组(51例)西药配合中成药(磷酸铝凝胶+胃苏颗粒)。研究结果显示治疗组总有效率、VIP 水平、MTL 水平、胆汁最长反流时间、胆汁反流次数和胆汁反流总时间与对照组对比，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率、 VIP 和 MTL 水平优于对照组，治疗组胆汁相关指数显著低于对照组。

3.2 针药结合殷常青等[34]将GBR患者随机分为2组，对照组单用中药(柴胡桂枝干姜汤加减)，治疗组中药配合针刺(柴胡桂枝干姜汤合理中丸+针灸)，研究结果显示治疗组与对照组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。高颍[35]将GBR患者随机分为2组，每组60例。对照组给予常规西药治疗，治疗组给予针刺、逐瘀散及调中汤治疗。结果显示治疗组总有效率、临床症状改善时间、复发率等与对照组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。林宝城等[36]将 GBR随机分为2组，对照组给予常规西药治疗，治疗组给予穴位埋线治疗，第1周腧穴选脾俞、中脘、日月; 第2周选穴上脘、胃俞、胆俞、足三里，2组穴位交替使用，每周治疗1次，以6周为一个疗程。结果: 治疗组与对照组相比，前者总有效率、次要症状、症状总评分方面优于后者，差别具有统计学意义(P<0.05)。万学文等[37]将GBR患者随机分为2组，每组60例。对照组治以大柴胡汤加减，治疗组采用加减大柴胡汤结合针罐进行治疗，研究结果显示治疗组临床总有效率优于对照组(P<0.05)。

中医中药治疗GBR，在缓解临床症状，提高患者生活质量，降低疾病复发率，减少不良反应等方面存在一定的优势。然而目前中医在治疗GBR的临床研究设计方案方面存在一些问题，如科研设计不尽合理; 实验动物研究、机制研究偏少，中医辨证分型缺少统一的标准。这些在一定程度影响中医药在国内外的认同及运用。因此，在中医相关研究方面需要更为严谨、合理的临床设计方案与实验方案，并探讨GBR的发病机制，中药方面筛选出有效的成分，以提高临床疗效。