术后患者口渴管理策略的研究现况

陆晨 郑叶平

(1.浙江中医药大学护理学院,浙江 杭州 310000;2.嘉兴市第二医院护理部,浙江 嘉兴 314000)

口腔干燥症(简称口干症)是一组以口唇干裂、唾液黏稠、味觉异常等特征为表现的主观症状[1]。口腔黏膜得不到充分湿润形成口渴的感受，导致口腔舒适度降低[2-4]。接台时间不确定、患者术后病情差异等原因导致手术患者实际禁饮时间与指南建议尚存较大差距，手术患者口渴发生率高[5-6]。口渴使患者处于应激状态之中，不仅明显增加患者氧耗和器官代谢负担，还会导致各种负性情绪产生，降低围术期舒适感，增加并发症发生风险，影响疾病转归[7-12]。然而护理人员对口渴存在认知偏差，也未得到足够的重视和规范统一的处理[7,11]。口渴管理策略为一套以缓解患者口渴症状为目标的方法集合，与单一的处理措施不同，策略包括评估、处理、评价等内容。目前国内外研究者已形成了口渴的管理策略和流程，然而口渴综合管理策略的综述尚且缺乏。鉴于此，本文对术后患者口渴管理策略进行综述，为管理者后续制定可行性、实用性、科学性更高的策略提供参考。

1.1口渴症状评估 症状是患者自我报告的主观感受。口渴作为一个多因素症状，以往研究对口渴强度、困扰程度的评估大多采用单维度工具，存在局限性。症状管理理论[12]可应用于口渴，利于护理人员充分评估患者。症状管理理论是美国加利福尼亚大学的护理学家于1994年创建的过程导向理论，包括症状体验、管理策略和管理效果3个相互影响、相互关联的维度及其影响因素[12-15]。口渴症状体验包括口渴感知、口渴评估及口渴反应3个维度。口渴感知是患者对口渴的认知及是否感到口渴、是否有饮水欲望。口渴评估是患者描述口渴的性质、强度、持续时间，以及对其他症状或疾病的危险程度。口渴反应是口渴引起患者生理、心理、行为方面的不适反应。在林榕等[14]的研究中，将患者是否口渴作为口渴感知，口渴程度作为口渴评估，口渴引起的不舒适感作为口渴反应。相比视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)[15]、数字评定量表(numerical rating scale,NRS)[16]等单维度测量工具，痛苦评定量表、不适感评定量表可延伸评估口渴症状。系统地评估不适感不仅有助于护理人员了解患者口渴相关不适感受，同时也能提高患者的口渴感知，促进患者配合护理和参与自我管理。

口渴痛苦量表(the thirst distress scale,TDS)由Welch等于2002年开发，是第1个评估口渴情况的多维度测量工具，TDS多用于评估慢性病患者，内容包括口渴频率、持续时间和口渴痛苦程度[17-18]。Martins等[19]于2017年根据方法学研究中的共识标准偏倚风险评价清单编制了围手术期患者口渴不适量表(perioperative thirst discomfort scale,PTDS)，共7个条目，包括口干、唇干、舌厚、唾液稠、咽干、胃口差和饮水欲望，条目简单，完成度高，用时较短。随后，黄晨杉等[20]对该量表进行汉化和跨文化调适，经检验得到Cronbach′s α系数为0.813，量表的信效度均良好，同样包括7个条目，采用Likert 3级评分法，以患者的主观感知和自主陈述作为评估要点，用于科学评估围手术期患者的口渴不适感，能够为医护人员管理围手术期患者口渴症状提供有效依据，有助于制定个性化的口渴管理策略。

1.2口渴处理的安全性评估 安全性评估要求提出安全使用的条件，通过对存在的不安全因素进行辨识的定性和定量分析，确认患者若进行口渴处理发生危险的可能性，给予正确的安全性评价，达到安全管理标准化、规范化，超前控制呛咳、吸入性肺炎、窒息等不良事件的发生。Leonel根据美国麻醉学会提出的释放麻醉患者的安全标准，制定并验证了术后即刻口渴处理的安全方案[21-22]。评估方案将意识水平、气道保护能力(咳嗽和吞咽功能)、有无恶心和呕吐3项安全标准用于判断患者是否具备处理口渴的条件。方案首先在麻醉复苏室得到应用，每15 min进行1次安全性评估，若其中1项标准未通过则不予解渴，进入下一次评估[23-24]。多数患者由于意识水平不达标，口渴未得到处理，提示此项标准可作为安全性评估的1项主要内容；
在术后麻醉恢复30 min内，75.4%患者通过了口渴安全评估，提示30 min可作为为安全的口渴介入时间；
该安全标准还被应用于经口气管插管患者[25]。每30 min进行评估并通过后，再予5 mL冰水口服。此方案有效缓解了口渴症状且不增加呛咳及误吸的发生，可行且安全，不仅有助于提高口渴患者的安全水平，还有助于护理人员定时评估患者的状态，以决定是否进行口渴处理。对于3～12岁儿童，Pierotti等[26]进一步开发了儿童口渴管理安全方案，内容增加了运动水平和呼吸模式2项标准。王娇等[27]首次将洼田饮水试验运用于全麻术后患者的评估，分别于术后0.5 h、1.0 h、1.5 h、2.0 h对患者进行洼田饮水试验，每次饮水约30 mL，观察患者饮水时所需时间及呛咳情况，通过评估吞咽功能指导患者术后进水的时间，缓解口渴需求。

口渴的影响因素是决定其发生和进展的原因。评估影响因素不仅有助于护理人员前瞻性、多角度地分析口渴的正性及负性因素，对高危人群进行风险预判并予相应的口渴护理；
还有助于在实施干预措施时根据患者的具体因素提供针对性护理，强化口渴缓解效果，提高效率。Conchon等[28]基于症状管理理论探讨了口渴的影响因素，并建议对口渴风险较高的患者提前实施预防性评估和干预。将患者个人、环境、健康或疾病、依从性4个外围因素作为症状管理理论的重要组成部分，对口渴症状管理产生影响。林榕[14]从生理、疾病与治疗、环境、心理等多个角度进行口渴影响因素的归类和分析，将最大影响因素(禁食患者)作为研究对象，构建干预研究方案。术后禁食患者口渴需求大、发生率高，对该人群实施口渴管理策略能够有效降低患者口渴程度，降低成本-效果比，且患者的参与度高、依从性好。

3.1科学制定口渴干预方案 医护人员根据生活常识和工作经验选取干预措施时往往存在明显的个体差异，从而导致干预效果参差。采用科学决策的方法形成固定统一的标准方案有助于管理者检验有效性，也能给护理人员提供条理清晰的思路，指导其实施具体的口渴护理方法。“6W2H”是一种标准化决策模型，由二战时期美国陆军部制定“5W2H”发展而来，其广泛应用于企业管理、个人行为决策和职业生涯规划，于2019年首次运用于护理领域。“6W2H”含义为工具(What)、实施者(Who)、接受者(Whom)、时间(When)、地点(Where)、目标(Why)、方法(How)及频率(How much)，在口渴策略的制定上较为常用。

6W2H的理念和方法被应用于制定急性主动脉夹层术后患者的口渴方案，涂文怡等[29]将0.45%冰氯化钠溶液氧气驱动雾化喷雾这一措施进行“6W2H”法标准化管理，有效改善了气管插管患者的口渴程度，提高了口腔舒适度，减少了非计划性拔管率，并减少口渴护理时间，有助于人力资源的合理化分配。苏丽华等[30]同样采用“6W2H”法制定口渴方案对主动脉夹层术后气管插管患者进行研究，包括成立口渴管理小组、制定6W2H口渴方案及实施口渴管理。小组成员分工明确，1名副主任医师负责危急病情抢救，1名护理组长组织专业培训、任务安排，其余责任护士通过考核后给予患者口渴护理。详细制定6W2H口渴方案后，责任护士每日记载口渴实施情况、口渴改善程度及患者出现的不良反应，组长整理后组织讨论并修改管理策略。此策略具有系统专业性，利于护理人员规范口渴管理流程。研究结果表明该方案不仅改善了患者口渴程度和口腔舒适度，还降低了非计划拔管以及呛咳误吸、伤口裂开出血、导管滑脱、坠床等不良反应发生率，安全性较高。依据“6W2H”制定的口渴策略在缓解心脏瓣膜病术后气管插管患者及心脏术后禁食患者口渴中的效果也得到了证实[14,31]。

除了对心脏术后患者的口渴管理，“6W2H”及其相关模型也应用于其他外科手术患者。唐雯桢等[35]对肝癌切除术后禁食期患者实施“8W”(what、who、whom、when、where、why、how、how much)口渴方案，确保方案执行过程中实现同质化护理。邓建玉等[33]在胃肠肿瘤术后2 h开始给患者实施“7W”(what、who、whom、when、where、why、how)口渴护理方案，方法为冰生理盐水喷雾刺激口咽部感受器，研究表明方案有效缓解口渴，提高口腔舒适度和心理满意度。

3.2优化口渴管理流程 目前，围手术期口渴的评估、测量和干预存在科学依据不足、连续性差的问题。临床护士给予解渴措施时流程欠规范和连续，而从单一的线性干预转变为多维度的、复杂的动态流程不仅能够提高患者的舒适度、满意度，还能加强护理人员对口渴的关注度、培养主动计划的意识和能力，提高整体护理质量。在孙淑凤等[34]的研究中，采用行动研究法对护理干预方案进行修正，针对术后患者口渴干预措施执行合格率低下的问题制定围术期患者口渴症状管理流程，随后应用于胃肠肿瘤患者，证实了改善患者术后口渴与口腔舒适度的有效性。品管圈也被应用于口渴干预流程优化，可提高护理人员的积极性和主动性，在改善患者口渴状况的同时提高了护理人员的团队精神、合作能力和专业知识[35-36]。张琦等[35]在拟定解决方案时提出制定标准，具体为患者入科、医生开出禁食医嘱、借助宣教图册进行膳食宣教、评估患者口渴严重程度、确定患者有口渴干预的需求、责任护士使用小喷瓶湿润患者口腔或患者自助湿润、评价效果。

3.3其他 巴西Londrina州立大学开发了一种标准化口渴管理策略，从口渴识别、口渴测量、口渴干预安全性评估及缓解口渴干预措施的应用4个方面进行全面的管理[37]。刘丽琴等[38]探索了基于情景体验模式的手术患者个体化口渴改善策略，即患者在术前模拟口渴体验，最终由患者选择最适宜的口渴缓解措施，优势在于充分考虑个体的差异性、医患双方共同寻求个体化口渴改善策略，提升患者满意度和认同度。王晓倩等[39]、西宇翠等[40]分别采用术前护理和术后护理相结合、多种湿润工具和止渴方式相结合的综合护理策略，降低了口渴强度和口渴不适强度，改善了患者口腔湿润情况。此外，人文关怀原则、需求前移系统化、快速康复理念等均在口渴领域有所应用且都取得了显著的改善效果[41]。

术后患者口渴发生率高，带来的不适体验强烈，对患者的舒适度和疾病预后产生负面影响，因此有必要使用有效的管理手段。单一的湿润工具和止渴方法存在局限性，为实现对患者的系统化、标准化、整体化管理，需要一套包括全面评估、规范处理的口渴管理策略。口渴管理流程可以解决口渴护理碎片化的问题，提高口渴护理的连续性，值得临床推广，但目前动态流程图的制定和应用尚且缺乏。无论是管理者还是实践者，在制定和实施口渴管理策略时，都应该将全面评估和规范干预共同纳入口渴管理策略。今后应当在现有的研究基础上结合我国医疗环境和口渴干预现存的问题开发出科学、全面、流程化的口渴管理策略。