毛囊性鳞状细胞癌1例国内首报

叶茜，李凤增，陈爱军，方圣

过去的几十年，许多皮肤鳞状细胞癌的亚型被人们所认识。毛囊性鳞状细胞癌 (follicular squamous cell carcinoma, FSCC)是一种罕见的皮肤鳞状细胞癌亚型。迄今为止，国外文献少有报道，国内未见文献报道。本文报告1例FSCC，对其临床及病理学特点进行分析。

患者女，81岁，右面部皮疹逐渐增大、破溃伴痒1年。1年前患者无明显诱因面部出现绿豆大小暗红色丘疹，逐渐增大，形成结节斑块，中央出现破溃结痂，伴有明显瘙痒。病程中自行予以外用药物治疗(具体不详)，疗效欠佳。否认家族中有类似病史。系统检查未见明显异常。皮肤科情况:右面部可见约2.0 cm×1.5 cm大小的暗红色结节斑块，形状及边缘不规则，中央破溃结痂，触之质地坚实，有浸润感，无压痛(图1)。实验室检查: 血尿粪常规、肝肾功正常、梅毒血清学检测(TPPA+TRUST)、HIV抗原抗体检测、乙肝两对半、丙肝抗体检测、心电图未见明显异常。局部病灶切除活检，皮损组织病理示:毛囊漏斗部扩张，可见由毛囊壁产生鳞状细胞团块，呈条索状从毛囊壁向四周呈放射状浸润生长，肿瘤细胞为鳞状上皮细胞，较正常表皮细胞稍大，部分可见核深染及核多形性，核仁可见，有较多的有丝分裂象，伴有丰富的嗜酸性细胞质，少量角珠及角囊肿;有多个连续的毛囊受累，毛囊间表皮未见明显异常(图2)。免疫组织化学示:CK、EMA、p63、p53、p16强阳性；
CEA、Ber-EP4阴性；
Ki-67>20%(+)(图3)。结合患者临床、病理及免疫组织化学，符合FSCC。予以扩大1 cm切除，术后患者一般情况尚可，切口愈合好。目前随访半年无复发。

图1 右面部见暗红色结节斑块伴中央破溃Fig.1 A dark red nodular plaque with central ulceration on the right face

Dilated hair follicle infundibulum and neoplastic infundibular cords and nests (HE×40);～ The radiated neoplastic cords from hyperplastic infundibular at high magnification (HE×100); Marked cellular atypia and mitosis were observed (HE×400)图2 皮损组织病理Fig.2 Histopathological examination of the lesion

2004年，Diaz-Cascajo等首次描述了以毛囊为中心的皮肤鳞状细胞癌，并命名为毛囊性鳞状细胞癌[1]。毛囊性鳞状细胞癌通常向毛囊漏斗部分化，因此也称为毛囊漏斗部鳞状细胞癌。尽管与传统皮肤鳞状细胞癌有一定的组织病理学重叠，但具有独特的临床病理特征，而被认为是一种独立的亚型，并在随后的研究中被广泛接受。Misago根据临床和组织病理特点将FSCC大概分为两类，分别是寻常型和溃疡型。溃疡型FSCC往往伴有似火山口样的中央溃疡出现，组织病理上可见扩张的毛囊漏斗部形成的囊性结构[2]。FSCC较为少见，目前国外已有少量系列报道，但国内无报道。

FSCC好发于老年人，大部分患者平均年龄超过70岁。男性多见，男女患病比率大约是3∶1[3]。发病部位主要位于头颈部，少见于四肢。寻常型表现为孤立性较小的肤色或微红色结节，中央有角化区域，直径<2.5 cm，边界清晰；
溃疡型常表现为孤立的、不规整的、更大的结节，直径>2.5 cm，中央有溃疡性或火山口样角化[1,3-4]。研究发现，后者发病年龄更大，且女性居多[2]。同时，溃疡型FSCC较寻常型进展更快，生物学行为更具侵袭性，部分患者可出现区域淋巴结转移和复发。本例患者为老年女性，肿瘤发生于右面部，病程1年，伴有中央破溃，更符合溃疡型FSCC的临床特点。

寻常型FSCC的组织病理特点往往表现肿瘤团块或细胞条索从1～2个相邻的毛囊漏斗部囊壁放射状浸润生长[5]。细胞存在明显的异型性，包括核深染及病理分裂象等，类似于典型的鳞状细胞癌[6]。肿瘤细胞有时从受累毛囊壁扩散到与毛囊交界处的邻近表皮。它们与毛囊之间的正常表皮存在清楚的分界[1]。但是在一些更深的位置，也可见到毛玻璃改变的高分化鳞状细胞团块，类似角化棘皮瘤。溃疡型FSCC往往还出现毛囊漏斗部扩张引起的中央角质充填的囊性结构[5]。肿瘤细胞有时会出现棘层松解[1,6-7]。周围的真皮中存在严重程度不等的炎性浸润。本例患者组织病理提示毛囊漏斗部扩张，囊壁形成鳞状细胞团块，呈条索状向四周放射状浸润生长。有多个连续的毛囊受累，融合成扩大囊腔，伴有真皮炎性浸润。符合溃疡型FSCC组织病理特点。既往免疫组织化学研究表明，FSCC和经典SCC 具有共同的免疫表型[1]。细胞角蛋白 AE1/AE3 和 MNF116 呈弥漫性阳性染色。此外，肿瘤表达EMA和波形蛋白，而不表达CEA、CD34[6]。本例患者EMA、p63、p53、p16强阳性，CEA、Ber-EP4阴性，Ki-67约20%(+)，符合FSCC的诊断。

FSCC应与角化棘皮瘤 (keratoacanthoma，KA)、转移性鳞状细胞癌、皮肤反应性假上皮瘤增生和毛囊皮脂腺单位的其他肿瘤(如毛鞘癌和皮脂腺癌)相鉴别[1,3]。越来越多人认识到KA是一种毛囊来源的肿瘤，即以毛囊的鳞状细胞增生为基础，这种增殖性病变具有良性特征且部分会自发消退[8-9]。KA的病程更短，病理上无毛囊漏斗部放射状肿瘤细胞条索，且KA的肿瘤细胞分化良好，多表现为毛玻璃样的高分化细胞团块，中央伴有火山口样的充满角质的结构[2,10]。相反，FSCC的肿瘤细胞异型性明显，可见病理分裂像，免疫组织化学也出现p16、p53的强阳性， Ki-67高表达提示肿瘤细胞增殖活性强。有些学者认为FSCC的溃疡型可能代表了与KA相对应的生物学行为更为恶性的实体[2]。毛鞘癌为附属器角质形成细胞的侵袭性透明细胞肿瘤，与表皮或毛囊相连，通常出现在老年患者的曝光部位，表现为快速生长的结节性角化病变，可能会出现溃疡[11]。但病理上，其表现为真皮内毛鞘细胞增生,成小叶样结构，肿瘤细胞具有透明的细胞质，呈轻度嗜酸性，周围瘤细胞团块栅栏样排列，与本病不符[12]。此外，FSCC应与SCC的毛囊受累相区别，SCC毛囊受累常见于多毛皮肤，最明显的病理特征是整个毛囊间表皮的受累，并且经常累及表皮衍生的附属器，亦无从毛囊壁放射状的条索或团块样肿瘤细胞[13]。

Diaz-Cascajo[1]对13例FSCC进行10个月～12年的随访，没有发现复发或转移，支持了 FSCC的预后良好。然而，Misago在2015年随访了9例溃疡型FSCC的患者，有2例分别出现区域淋巴结转移和复发，提示与普通形式相比，溃疡型FSCC可能具有侵袭性生物学行为[2]。因此，虽然大多数FSCC预后良好，如果临床出现溃疡，仍需提高警惕。本例患者明确诊断后予以扩大1 cm完整切除，术后6个月随访无复发和转移。