全盆腔切除治疗盆腔恶性肿瘤关键技术的进步

吴小材 吴天琪 陈春球 尹路

（同济大学附属第十人民医院腹部外科疑难诊治中心 上海 200072）

近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈增高趋势，估计2022年中国结直肠癌新发病例数为59.223 2万例，因结直肠癌死亡病例数为30.911 4万例[1]。局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer, LARC）表现为侵犯邻近器官或组织，如膀胱、子宫、盆壁、骶尾骨等，约有30%的直肠癌初诊时就已局部进展而侵犯邻近器官或组织。对于此类患者，临床上往往先给予新辅助放化疗，以期达到缩小肿瘤、降低肿瘤分期的目的，使之后续能够进行根治性手术治疗。不过，有部分患者（占比约为4% ～ 8%）的肿瘤即使经新辅助放化疗后也未明显缩小，且仍侵犯了邻近器官或组织，对这部分患者须扩大手术切除范围[2]。此外，约有40% ～ 60%的直肠癌患者术后发生肿瘤复发，复发患者中有约40%的患者适合接受潜在治愈性治疗，其中手术完全切除（R0切除）是确保达到治愈性治疗目的的关键[3]。

对于经新辅助放化疗后肿瘤没有明显缩小且仍侵犯了邻近器官或组织的LARC患者，为达到R0切除的目的，不可避免地要进行全盆腔切除术（total pelvic exenteration, TPE）。美国一项对全美外科技术促进项目数据库数据的回顾性研究显示，在所有接受TPE的患者中，约有35%患者的原发疾病为结直肠癌，45%患者为泌尿系统恶性肿瘤，15%患者为妇科恶性肿瘤，仅5%患者的原发疾病为其他疾病[4]。

关于局部复发的直肠癌（recurrent rectal cancer,RRC）的治疗难点，首先是患者的复发模式各异，肿瘤异质性大。患者中既有吻合口处复发而导致肠梗阻的，也有非吻合口处复发的。若复发肿瘤膨胀性生长，则可导致肿瘤侵犯直肠周围组织，如直肠后方的骶骨和两侧的骨性盆壁。这些患者往往痛苦不堪，不但肠梗阻急待解决，而且肿瘤引起的疼痛亦须缓解。其次是术前的放化疗导致患者局部复发情况愈加复杂，组织受到放化疗的影响，解剖结构及其层次均有与未接受放化疗患者不同的表现。再次，甄选最佳治疗方案时须考虑多方面的因素，包括既往治疗的方案及顺序、治疗的质量、局部复发的程度、有无远处转移及远处转移灶可否切除等。严格筛选合适的患者，并进行相应的恰当治疗，这是使患者获益的关键。

TPE是一种高风险手术，虽然过去20年间其围手术期死亡率不断下降，但并发症发生率仍居高不下，最高达78%，而这些并发症中有半数与泌尿系统有关。在TPE导致的泌尿系统并发症中，最常见的是泌尿系统感染，其余有吻合口漏、尿漏和涉及泌尿系统的瘘等[5]。实际上，大部分TPE后患者会因为放疗或肿瘤复发等原因而出现输尿管梗阻或膀胱瘘，这是促使患者寻求进一步手术治疗的前两个重要原因。

对于全盆腔切除患者，术前请泌尿科医师会诊是非常必要的。术前应当完善患者的影像学检查，明确其有无输尿管扩张或狭窄。有相当比例的需要接受TPE的患者在输尿管骨盆入口处或以下形成狭窄，前者多为放疗引起的纤维化狭窄，后者则通常是复发的肿瘤堵塞或挤压输尿管或输尿管开口所致。TPE前通过输尿管镜放置双侧D-J管既能减轻输尿管梗阻，保护肾功能，又可在术中处理粘连分离时指示输尿管位置，从而避免损伤输尿管。尿路流出道重建在大多数医院都是需要泌尿外科医师上台协助完成的。

全盆腔切除后的尿路重建包括输尿管皮肤造瘘、输尿管-回肠代膀胱造瘘等，原位代膀胱重建用于部分后盆腔廓清患者。尿漏是TPE后尿路重建最严重的并发症，部分患者需要再次进行手术干预。

对于接受TPE的LARC或RRC患者，目前已发表的涉及重要血管重建作为肿瘤根治性切除术组成的研究文献仅有4篇[6-8]，统计见最常切断的血管是髂内血管（包括髂内动、静脉），对约3/4的患者通过联合切除/切断血管达到R0切除目的，并发症发生率为16.7% ～ 70%，但其中仅有2例患者因重建的血管出现血栓而须再次进行手术干预。Brown等[9]的回顾性研究显示，在他们中心接受TPE的336例患者中共有21例（6.3%）同时接受了血管切除和重建。与其他TPE相比，联合血管切除和重建的TPE的手术时长没有显著增加，但患者术中出血量显著更大，R0切除率也有所下降。21例患者中，有96%的患者1年血管持续畅通，但多达52%的患者经历了血管相关并发症。对于肿瘤已侵犯重要血管的患者，仔细筛选合适患者并对他们进行联合血管切除和重建的整块切除TPE，是使这些患者手术达到R0切除的重要治疗方式，不应该将他们完全排除在TPE外。

Skrovina等[10]于2006年率先报告，对3例LARC患者进行了腹腔镜辅助的TPE并获得成功。自此之后，已见不少将腹腔镜乃至于机器人手术技术运用于盆腔脏器联合切除或TPE的研究文献，其中大多数为病例或病例系列报告，且全为单中心的回顾性研究。这些研究初步证实了在经验丰富的三级医疗转诊中心，微创技术运用于TPE的安全性良好。由于已开展的腹腔镜和机器人TPE例数较少，加之迄今还无相关多中心前瞻性对照研究报告，故Kazi等[11]回顾性比较了他们单中心微创TPE与开放性TPE的优劣。结果发现，与开放性TPE组相比，微创TPE组患者的术中出血量较少，切口感染率较低，但R0切除率、3年总生存率、无病生存率和局部无瘤生存期相当，住院时间也未缩短。Nanayakkara等[12]于2014年首次报告进行了机器人手术系统辅助的TPE，他们的病例系列分析显示，与腹腔镜TPE相比，机器人手术系统辅助的TPE具有患者术中出血量少、中转开腹率低、住院时间短等优势。

腹腔镜TPE的技术难点在于建立足够的操作空间，以达到清晰辨认正确的解剖层面，确保手术安全的目的。相比之下，机器人手术系统的操作臂有720°的自由度，术者的操作空间得到很好的满足，即使是对体质量指数高、骨盆狭窄的患者，需要进行长时间手术且保持高强度对抗牵拉等操作，采用机器人手术系统也能较传统腹腔镜手术节减术者的体力消耗[13]。此外，部分接受TPE的患者术前接受过放疗，且许多患者并非第一次接受盆腔手术，他们的解剖结构异于常人。但达芬奇手术机器人系统具有稳定的成像系统，可以3D显像并调节放大倍数，使术者能够清晰地观察到患者盆腔的精细解剖结构，帮助术者完成手术操作。须指出的是，首先我国国内很多医院尚未配备机器人手术系统，其次是与传统腹腔镜或开腹手术相比，机器人手术系统辅助的TPE的手术时间延长、费用增加，而肿瘤学预后却无显著改善[14]。

部分LARC患者的肿瘤会自背侧侵犯骶尾骨，自侧壁侵犯骨盆入口/侧壁、耻骨和坐骨等。对于肿瘤侵犯骶前筋膜的患者，为了达到R0切除目的，推荐进行联合部分骶骨的整块切除而不是仅将肿瘤自骶前筋膜切下，后者可能存在环周切缘阳性[15]。R0切除是联合骨切除的TPE患者长期生存的最重要预后指标，并与患者术后的生活质量密切相关。

在所有联合骨切除的TPE患者中，56.9%的患者仅接受了低节段骶骨切除（在第2和第3骶椎连接处平面以下），32.4%的患者仅接受了骨盆入口/侧壁切除，仅切除尾骨、耻骨和坐骨的患者占比分别为6.2%、2.1%和1.6%[16]。

骨科医师通常会让患者采取俯卧位对其进行骶尾骨切除。不过，对于涉及联合骨切除的TPE，手术入路的选择应根据联合骨切除的部位来确定。Ng等[17]指出，对于预计骶骨离断平面低于S3的患者，应选择经腹联合经会阴入路，首先经腹入路游离侧方相关髂血管主干及分支，以及神经、输尿管和盆腔组织。经腹入路有利于暴露和控制髂血管，避免大出血发生。经会阴入路则可不用将患者翻身重新消毒，利用原先改良截石位在肛门边缘做一椭圆形切口（对于部分有Miles手术史者，可利用原会阴切口），经此切口游离包括坐骨直肠窝内的脂肪垫至盆底的皮下脂肪组织，并在经腹腔手术组手术医师的指引下向头侧游离至切除平面会师[18]。此种经腹联合经会阴入路既有不用术中改变患者体位的便利，又具有在患者骶前出血时能从容控制髂血管等优势。

TPE的现状是，尽管患者群体客观存在，但具有实施TPE技术的医师却受限于各种原因（如手术风险、患者筛选标准不统一等）而无法常规开展TPE，致使大部分患者被转诊至肿瘤内科，在无穷无尽的放化疗过程中最终失去最佳手术治疗机会。外科医师应有担当，对合适患者施以援手，给患者一个提高生活质量，争取治愈性切除的机会。