运用古中医学论治月经后期*

米 雪 刘文琼

清代彭子益先生秉承仲景之法，继承和发展黄元御学术，运用《易经》河图理论和中气升降理论揭示了机体内在的活动机制，认为人之生命秉受于阴阳二气升降平和、造化旋转而生的中气，中气旋转来调控气机的升、降、沉、浮，从而形成木、火、金、水四维之气，并提出了“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”的圆运动学之说[1]。《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴”。三阴三阳开阖枢的圆运动是人体圆运动的重要环节，六经开阖枢协调人体阳气的升降出入以及中气的生成，枢机不利则阴阳二气的圆运动失调，百病由生。一气圆旋，四维之气升降沉浮，五气朝元，三阴三阳开阖枢的圆运动协调，方能维持阴阳平衡、气畅血和的生理状态。彭子益认为运动圆为人之生理，运动不圆为病理，用药以复其圆为医理，在疾病的预防和治疗上主张有三：运轮复轴、运轴行轮、轴轮并运，强调培补脾胃中气，协调四维之气，以助运旋之力。月经周期的气血盈亏和阴阳转化的规律如环无端，周而复始，阴阳二气、各脏腑之气的圆旋正常则气血阴阳的消长和转化自如，月事按期来潮。月经周期延长推后1周以上，甚至3～5个月一行，持续2个周期及以上者，称为月经后期，是妇科常见疾病，其病因病机较为复杂，历代医家对其认识和辨证思路繁多，文章将从古中医学的角度进行探讨和分析，拟初探治疗该疾病新的思路和方法。

古代圣人言：“诸世界乃大风轮所持”。圆运动的运行无处不在，大到宇宙天体，小到机体的每个细胞均存在气机的降、沉、升、浮，《素问·阴阳应象大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。人的气血津液由一身中气协调运转，同时机体又存在无数的气旋，肝心脾肺肾各是一个气机的漩涡，古代人称之为“风轮”[2]。笔者结合古中医学理论，总结认为此病的病因病机在于人体圆运动风轮的运旋失调，三阴三阳圆运动的枢机不利。其中与肝木风轮、脾土风轮、肾水风轮三轮气机的运旋失调以及厥阴、太阴、少阴的开阖枢关系最为密切。现逐一论述。

1.1 肝木风轮升泄失司 厥阴不阖《普济方·妇人诸疾门》云:“妇人室女以肝气为主,盖肝乃血之府库,肝既受病,经候衍期,或多或少,或闭断不通”。

厥阴风木处于一个阴阳平衡、转化的节点，承接来自太阳的阳气。肝木风轮左升圆旋，阳气渐长，体内的阴气封藏转换为阳。厥阴不阖，木气不升，阳气郁遏于内圆旋运动而不渐长，圆运动的上升段运转滞涩，一身的阳气无以升发并达到一个鼎盛的状态，少阳转枢不利，影响一身圆运动的进行。《本草纲目》卷五十二云：
“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降；
气热则行，气寒则凝”。

肝气郁滞，出现月经量少，色黯红有块，小腹胀满，或经前乳房胀痛，胸胁胀闷，精神抑郁，时欲太息，舌质正常或略黯，苔白，脉弦的气滞型的月经后期表现。《景岳全书·妇人规》云：“凡血寒者，经必后期而至。然血何以寒？亦惟阳气不足，则寒从内生，而生化失期，是即所谓寒也”。阳气不升，血失温煦，寒从中生，出现月经量少、色黯有块、小腹冷痛、得热痛减、畏寒肢冷、面色苍白、小便清长、舌黯红苔白、脉沉紧或沉迟的血实寒证型月经后期表现。《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天”。

肝藏血，气行则血行，肝木风轮升泄失司，血室不开，气血瘀滞于内，经血不能下泄，出现月经量少、色黯红多块、少腹胀满、腰骶部疼痛、舌红有瘀斑或瘀点、苔白或黄、脉沉弦或沉涩的血瘀证型的月经后期表现。此外，厥阴不阖，会反侮横犯与之一体两面相对应的阳明，影响气血津液的生成和运化，直接和间接地导致月经不能如常来潮。

1.2 脾土风轮中运失司 太阴不开《陈素庵妇科补解·调经门·卷一》云：“妇人经水后期而至者，血虚也。此由脾胃虚弱，饮食减少，不能生血所致”。太阴承接来自少阳的阳气，通过右降的圆运动使阳气下沉，并由阳明、少阴敛藏入三阴。素体脾胃薄弱或后天不健康的生活方式损伤脾胃，导致太阴不开、阳明不阖。李可先生认为阳明沉降为人身的最大降机，十二经、脏腑、五行之气的顺降皆由阳明大降机所统调[3]。阳明不阖，少阳、太阴之阳气承接不利，进而影响肺气的宣降、胃肠腑气的畅达以及一身之阳气的收敛沉降；
太阴不开，将阳气收纳于三阴的能力下降，潜降阳气的通路被阻滞，脾土风轮中运失司，阳气无以蕴达于内来温煦和充养各脏腑，居于中轴的脾胃无力协调和运转四方之脏来化生气血，生化之源不足，气血失于温煦，出现月经量少，色淡质稀无块，经行小腹绵绵作痛，面色萎黄，头晕眼花，心悸失眠，爪甲不荣，舌淡苔薄，脉细弱的血虚证型的月经后期表现以及月经量少，色淡红质清稀，小腹冷痛，喜暖喜按，腰膝冷痛，小便清长，舌淡苔白，脉沉细迟的血虚寒证型月经后期表现。《万氏女科·卷之一·调经章》：云“脂痰凝塞者，盖妇女之身，内而肠胃开通，无所阻塞，外而经隧流利，无所碍滞，则血气和畅，经水应期。惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；
挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行”。中轴不运则四轮之气运旋、布散津液失司，水液代谢失常，停滞日久酿生痰湿，出现形体肥胖，月经量少，色淡红，质黏稠或夹杂黏液，胸脘满闷，纳呆，浮肿，倦怠乏力，带下量多且色白质稀，大便溏薄、黏滞不爽，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉滑的痰湿证型的月经后期表现。

1.3 肾水风轮沉藏失司 少阴不枢《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，提出了经本于肾的观点。少阴肾为一身阳气之本和水火交接之枢[4]，封藏阳气，蕴藏元阴元阳。《素问·上古天真论》曰:“二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子”。天癸为肾精肾气沉藏和充盈到一定程度而化生，是促进人生长、发育、生殖的精微物质。少阴居于圆运动中将阳气封藏的最低点，是生命圆运动的动力源泉，少阴转枢不利，圆运动滞涩，阳气无以封藏则天癸不生，肾水无阳蒸腾于上则气血不充，冲任不畅。月经的产生与天癸成熟、气血充盈、冲任二脉通畅密切相关，因此少阴之圆运动在月经产生的过程中起着主导作用。少阴之枢为圆运动的水火之枢，阳气向下封藏的运动不足，太阳不开，阳气不生，从而出现月经量少，色淡质稀，头晕气短，腰膝酸软，性欲淡漠，小腹隐痛，喜暖喜按，大便溏泄，小便清长，舌淡苔白，脉沉细无力的肾阳虚证型月经后期表现；
阳气蒸腾肾水的运动不足，真水不能上济心火，火热内生，煎灼真阴，且阴阳互根，阳失封藏而阴精无从化生，阴精亏损加剧，从而出现月经量少，色红质稠，五心烦热，两颧潮红，潮热盗汗，舌红少津苔薄，脉细的肾阴虚证型的月经后期表现。

要善于因势利导，顺应肝、脾、肾三脏各主时令之自然属性，予以中医妇科学大家刘奉五先生的经验方四二五合方进行加减，与此同时施用六气针法协同配合治疗。四二五合方由四物汤、二仙汤、五子衍宗丸加减化裁而成，用以治疗血虚肾亏所引起的闭经或席汉综合征[5]。刘文琼主任医师在临床上根据四二五合方进行加减来治疗月经后期，方中用熟地黄、枸杞子补肝肾之阴血，血能生气，亦能载气，以助肝气的上升及肾气的沉降；
白芍调和厥阴风木及太阴湿土之气，以解因阳气郁结或亢盛引起的气机升降失调；
当归、川芎、柴胡升发风木之阳气；
益母草疏通畅达瘀滞之肝气；
党参、麸炒山药培补中运之气，麸炒枳壳推动中运之气的运行；
覆盆子固肾涩精，促进肾阳之气封藏和肾中精血的滋生；
五味子大补五脏之气，其中补肾之力尤甚；
菟丝子平补肾阴肾阳，淫羊藿补益肾阳，盐知母滋阴润燥，以清虚旺之肾火，使少阴枢机下行段的圆运动正常进行；
车前子性降滑利，趋向沉藏，以助肾中阳气向下封藏，同时还可泄肾浊补肾精，阴阳互根，促进肾阳的滋生；
川牛膝补肝肾之阴，引血、引药下行。全方肝、脾、肾三脏同调，补中寓通，散中有收，共奏补肾、疏肝、健脾之功，使一身之气机协调运转，如环往复，维持圆运动的正常运旋。临床应用上，根据患者的肝、脾、肾风轮失司的病机不同，对本方针对性地进行加减和调整药物的剂量。《素问·阴阳离合论》曰：“圣人面南而立，前曰广明，后曰太冲”。患者面南而坐，顺应一身气机左升右降、顺时针的圆运动方向，行开阖六气针法。用0.2 mm×40 mm，1.5寸针平刺厥阴、太阴、阳明、少阴的头部分区各一针。《会元针灸学》云:“百会者，五脏六腑奇经三阳百脉之所会”。百会穴居于人身最高点，为诸阳、诸脉之会，可统摄和调节一身之气机，平衡阴阳。根据具体的病因病机选择性地由百会穴向少阴、太阳、厥阴、少阳、太阴、阳明方向透刺一针，以起到引阳气达经的作用，留针30 min。见图1。

图1 六气开阖针法头部分区图

庄某，女，30岁，已婚。初诊日期为2020年9月11日。患者因过度劳累及熬夜，自2020年3月5日起出现月经周期延后，40～55 d一行，伴月经量逐渐减少，现停经52 d。既往月经6～7/30 d，量质可色红，有血块，经行伴小腹隐痛，腰酸痛，乳房胀痛，烦躁易怒,双腿乏力,余无明显不适。末次月经2020年7月21日，量较前稍少，色质及伴症同前。带下量可色黄，无阴痒和异味。孕2产1人流1次，2019年8月因胚胎发育不良于孕61 d行人工流产术。纳眠可，二便调，舌质淡黯苔薄白，脉沉细微弦。2020年9月4日血β-HCG：<2 mIU/ml；
2020年9月10日妇科彩超示子宫及双附件未见明显异常。该患者属肝肾风轮失司所引起的月经后期，治以疏肝养血，滋肾调经。方用四二五合方加减，处方：熟地黄12 g，炒白芍12 g，当归12 g，川芎12 g，党参15 g，麸炒山药30 g，柴胡9 g，麸炒枳壳9 g，覆盆子9 g，枸杞子15 g，菟丝子12 g，制五味子9 g，盐车前子9 g，益母草15 g，川牛膝12 g，淫羊藿12 g，盐知母12 g。14剂，水煎服，日2次，各250 ml。行六气开阖针法，平刺厥阴、太阴、阳明、少阴的头部分区各一针，百会穴向少阴头部分区方向透刺1针，留针30 min。于2020年9月25日二诊：自述服上药，自觉烦躁症状较前好转，带下色白，有时小腹发凉，月经9月17日来潮，量较前增多，经前乏力、经行腰酸痛症状较前减轻，余同前，舌质淡苔薄白，脉沉细。上方加制巴戟天15 g，肉苁蓉15 g，以温肾助阳，养血填精。服14剂，继予六气开阖针法。10月8日三诊：自述现无小腹发凉，自觉体力增强，近日偶乳胀，舌质淡红苔薄白，脉弦细。上方去巴戟天、肉苁蓉，加香附12 g，以疏肝行气。服7剂，六气开阖针法百会穴改为向厥阴头部分区方向透刺，余同前。10月15日四诊：述上述症状均较前改善，现有小腹隐痛，舌质淡红苔薄白，脉细。上方去香附，改党参30 g，加盐续断20 g，桃仁、红花各12 g，以补肾益气，养血活血。服7剂，六气开阖针法同上。10月21日五诊：述服上药3剂后月经来潮，自觉诸证基本消失。为巩固疗效，嘱患者用初诊方药炼蜜为丸，每丸重2 g，每日2次，每次5丸，继服2个月。随访至今，述月经现已正常来潮，30～32 d一行，量色适中，无明显不适。

按：该患者过度劳累、熬夜，日久损及肝肾，伤精耗气，一身之阳气运行不畅，肾水风轮沉藏、肝木风轮升泄失司，少阴不枢，厥阴不阖，圆运动上升段运旋滞涩，气机郁滞则血行不畅，导致月经后期兼月经量减少，采用四二五合方加减方，以调整肝肾之气，同时还可健脾益气以资血之源及推动气机的运行，通过4个多月的治疗，患者月经正常来潮，经行诸证较前改善。

月经后期的病因病机复杂多样，从古中医学的角度进行分析，圆运动运旋失调会影响月经的如期来潮，《寿世保元》云：“气有一息之不运，则血有一息之不行”。本文通过探讨在圆运动理论的指导下，调整全身的气机来调节月经周期，以求在其辨证和治疗上拓展新的思路，化繁为简，为日后的临床实践和理论分析提供有益参考。