MSCT显示脾脏密度一过性降低原因及与CRP的相关性

赵艳 李娜 王滔 尹阳 张笑 郭济韬

(乐山市人民医院放射医学科，四川 乐山 614000)

脾脏是人体最大的外周免疫器官，多层螺旋CT(Multislice spiral computed tomography，MSCT)扫描其CT值相对恒定[1]，常被作为参照以评价其他脏器CT值变化。既往国内外研究，仅有3篇个案报道MSCT扫描脾脏密度降低的征象，且仅出现在急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)患者，此征象在临床中较为罕见。研究结果显示，AP患者脾脏密度一过性降低主要与高血脂、微循环障碍及炎性反应有关，但是其具体机制以及与血清相关炎性标志物关系尚不清楚[2-5]。本研究回顾性分析20例脾脏CT密度一过性降低的临床资料、CRP检查结果并与MSCT征象进行关联性分析，以期进一步探明脾脏一过性密度降低的可能原因，为临床提供更多新的循证医学依据。

1.1 一般资料 本研究通过本院伦理委员会审批同意(批件号：LW2021-09-01)。搜集本院2016年9月～2021年4月脾脏密度一过性降低患者20例。19例行MSCT平扫检查，1例行MSCT平扫+增强扫描。

1.2 方法 检查前禁食6～8 h以上，采用Philips Brilliance 64排或16排CT机。扫描范围由肝顶部至双肾下极平面。扫描参数：120 kV，250 mA，矩阵1024×1024，层厚5 mm，螺距1；
增强扫描采用高压注射器自肘前静脉注入300 mg/mL碘海醇80～100 mL，注射速率3 mL/s。注射后25～30 s(动脉期)、55～60 s(门脉期)、120 s(延迟期)进行扫描。

1.3 资料分析 对20例患者临床资料、实验室检查及MSCT图像进行分析。实验室检查与MSCT检查间隔在3天内。同一患者，选取脾脏密度降低前后两次MSCT检查、同一层面3个测量感兴趣区(region of interest，ROI)，约2.0 cm2，避开伪影及血管，多点测量脾脏CT值并取平均值，若脾脏CT值前后对比，降低幅度≥20 HU，判定脾脏密度降低；
观察脾脏及脾血管形态、大小，脾脏密度降低程度、强化程度，并记录。同一患者，查看脾脏密度降低前后3天内的C反应蛋白(CRP )水平，并依次对应记录。

2.1 临床资料 20例患者中，患者男女比例13∶7，年龄25～85岁，平均(55.10±15.14)岁。病种涵盖AP、恶性肿瘤术后以及细菌性肺炎，AP根据严重程度[6]，包括中度重症AP(Moderately severe acute pancreatitis，MSAP)8例，重症AP(Severe acute pancreatitis，SAP)4例；
恶性肿瘤包括食道癌术后2例、胃癌术后1例、胰腺癌术后1例、结肠癌术后1例及肝癌术后1例；
细菌性肺炎患者2例，合并糖尿病共7例、均为AP患者，合并高血脂共11例、均为AP患者，见表1。除MSAP、SAP患者、食道癌术后各1例患者自动放弃治疗出院，其余17例患者预后良好，住院时长差异较大(2～68天)。

表1 患者临床资料及构成比

2.2 实验室检查结果 20例患者脾脏密度降低前3天内CRP明显升高，20例患者随脾脏密度恢复/回升，18例患者复查CRP显著降低，2例未查。治疗前后CRP改变差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。7例合并糖尿病的AP患者及11例合并高血脂的AP患者，其治疗前CRP平均值分别为(269.45±35.86)mg/L、(276.84±28.90)mg/L，相较于13例非糖尿病患者及9例非高血脂患者的治疗前CRP平均值(131.56±28.06)mg/L、(134.01±22.70)mg/L升高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗前后CRP值、脾脏CT值及其相关性

2.3 MSCT平扫及增强表现

2.3.1 平扫 20例不同病种患者入院(0～30天)后行MSCT平扫，脾脏形态及大小如常，脾脏密度降低，CT值2～25 HU，20例患者治疗(2～23天)后复查，脾脏密度回升/恢复，CT值32～50 HU，见图1。治疗前后脾脏密度改变具有统计学意义(P<0.05)，且治疗前后CRP值与脾脏密度呈负相关，见表2。

图1 不同病种患者治疗前后脾脏密度前后对比

2.3.2 增强扫描 入院当天，1例MSAP患者行MSCT增强扫描，脾血管形态如常、走行自然，管腔无明显狭窄或扩张，显影良好，平扫脾脏平均CT值4 HU，增强后脾脏密度最大增幅约66 HU，见图2。

CRP是机体组织受到损伤或者微生物入侵时肝细胞合成的急性时相蛋白[7]，其在血浆中浓度可于48 h内从基础水平迅速升高1000多倍，随着组织功能的修复、感染以及炎症状态的消失，CRP水平可逐渐恢复正常，因此常被用作衡量体内组织损伤、感染以及某些炎症疾病程度的重要指标之一[8-9]。脾脏作为人体最大的外周免疫器官，由血管间叶组织及淋巴网状组织组成，含有大量免疫细胞，包括T、B淋巴细胞及巨噬细胞(Mφ)、自然杀伤细胞(NKC)等，且分泌多种炎性细胞因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6等)参与机体炎症反应的发生发展[10-12]。当感染、AP、创伤、外科手术及其他危重疾病导致脾脏促炎-抗炎的“双向性”失衡，引起多种炎症介质“瀑布样释放”发生炎症级联反应时，发生SIRS[11]，脾脏所分泌的炎症因子激活并大量释放并入血，可直接损伤周围组织，引起CRP水平急剧升高[6,13]。研究报道[14-17]，当炎性因子介导时可引起肝脏功能的损伤，实验室检查CRP水平不同程度升高，MSCT可表现为肝脏密度弥漫性降低，而当肝脏功能恢复，CRP水平下降，肝脏密度也随之回升。时永全等[18]认为脾脏与肝脏在生理上具有关联性，两者在机体免疫、造血、代谢等方面具有较多共同的生理功能。因此本研究中20例患者脾脏密度弥漫性降低，且均伴随CRP水平急剧升高，可能反映不同病因所引起的脾脏炎症介质“瀑布样释放”，大量炎性因子释放入血，从而导致的脾脏功能受损，脾脏细胞的水肿、坏死[19-21]，MSCT则表现为脾脏密度弥漫性降低，当诊治及时或机体自我修复，炎性反应消退，脾脏功能恢复，脾脏密度及血清CRP水平也逐渐恢复正常，本研究20例患者中，18例患者随着CRP水平下降，脾脏密度恢复正常/显著回升，2例未复查CRP，但患者随临床症状缓解，复查MSCT显示脾脏密度均恢复正常。

图2 急性胰腺炎脾脏密度降低患者MSCT增强扫描

本次研究中反映机体组织损伤、感染及炎症程度的CRP水平在治疗前后与脾脏密度的负相关关系，说明脾脏密度的变化可能在一定程度上可以提示机体病情严重程度，且脾脏密度变化呈可逆性改变，积极治疗，往往预后良好，可以为临床病情评估提供依据。本研究中，除3例患者随症状缓解自动放弃治疗出院，17例患者均治愈、预后良好，但住院时长差异较大，部分住院时间较长(2～68 d)。

此外，在本研究中，有12例AP患者伴随脾脏密度一过性降低，均为MSAP或SAP，炎症累及胰尾部，与脾门区血管分界不清。既往报道认为脾脏密度一过性降低可能与血管受累、血栓形成有关[1,4-5]；
但本组1例MSAP患者行MSCT平扫+增强扫描，未发现脾血管血栓、狭窄、扩张等征象，脾脏强化最高增幅与正常脾脏无明显差异[22-23]，AP常常累及脾血管[24]，但脾脏密度降低罕见报道；
有研究报道[25]，普通MSCT增强无法反映脾脏微循环情况，因此，脾脏密度一过性降低是否与微循环有关尚待进一步研究。本组研究中的部分AP患者空腹血糖、胆固醇或甘油三脂不同程度升高，与脾脏可能参与脂质转运、血糖代谢的研究一致[1,26-27]，合并有糖尿病、高血脂的患者，伴随脾脏密度降低的同时，CRP升高相较于其他无此类基础病的患者更显著，提示合并此类基础病的患者，其病情严重程度更重，可为临床治疗提供更多的循证医学依据。此外，本次研究新发现8例非AP患者伴随脾脏密度一过性降低的现象，以及17例为中老年患者，均与既往个案报道不一致，可能与本研究纳入病例相对较多有关。本研究不足之处：①脾脏密度降低原因颇多，本次研究样本量仍偏少，且缺乏病理证据。②本次为回顾性研究，部分病例CT检查时间间隔较长、无法准确判断出现相关现象的时间。个别病例CRP检查不够完善，部分患者CRP测值与MSCT检查发现脾脏密度改变的时间没有完全匹配。

脾脏密度一过性降低可出现在不同病种、不同年龄阶段，常合并相关基础疾病。CRP水平的改变，可能反应脾脏密度减低的原因还可能与炎性反应有关，反应机体组织损伤、感染及炎症程度的CRP水平与脾脏密度降低程度呈负相关，对脾脏密度一过性降低原因探讨，对临床病情的严重程度和预后判定具有重要意义。脾脏密度一过性降低在临床中较为罕见，其具体的发生机制，后续还将进一步收集较大样本量进行深入研究。