腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝

杨良根， 朱俊强， 胡星辰

（南京医科大学附属常州市第二人民医院疝外科，江苏 常州 213003）

嵌顿性腹股沟疝是普外科常见急腹症。据统计，有0.3%～2.9%腹股沟疝病人会发生嵌顿。随着嵌顿时间的延长，部分病人会出现严重并发症，如肠穿孔或肠坏死等[1-2]。过去，嵌顿性腹股沟疝的手术方法为开放组织修补或补片修补。近20年来，随着腹腔镜技术在外科领域的发展普及，腹腔镜手术在腹股沟疝修补术中亦起到重要作用，尤其是腹腔镜全腹膜外疝修补术 （total extraperitoneal，TEP）和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP），因其创伤小及病人恢复快等优点，广受外科医师的青睐[3]。笔者尝试将腹腔镜技术应用于嵌顿性腹股沟疝手术中，具体报告如下。

一、一般资料

本研究回顾性分析我院2015年1月至2019年12月收治的嵌顿性腹股沟疝病人44例，其中24例行TAPP为研究组，20例行Lichtenstein术为对照组。两组病人的性别、年龄、腹股沟疝类型、嵌顿时间及体质量指数等差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。

二、纳入及排除标准

纳入标准：①术前确诊为嵌顿性腹股沟疝，且手法回纳失败；
②术中证实无明显感染及腹膜炎表现；
③经院伦理委员会批准及病人同意并签字。

排除标准：①有腹腔镜手术禁忌证；
②无法耐受全身麻醉；
③伴有绞窄性肠梗阻、肠穿孔等腹腔感染严重而不宜行补片修补者。

三、方法

研究组均采用气管插管麻醉。麻醉成功后，取平卧头高脚低位。于脐上缘切开皮肤1 cm，置入气腹针。确定针尖进入腹腔后建立气腹，压力维持在12 mmHg。置入10 mm trocar，为观察孔。脐水平左、右腹直肌外侧缘分别置入5 mm trocar，为操作孔。采用体外推、腹腔内拉相结合，腹腔镜直视下回纳疝内容物。若回纳仍困难，可切开少许疝环口。全面探查腹腔，仔细观察嵌顿肠管血运及局部炎症情况。确认嵌顿肠无坏死后，行TAPP，术中植入巴德公司3D MAX大号轻量聚丙烯补片。对于腹腔内有较多渗液的病人，术中放置负吸引流管1根至盆腔，术后48 h拔除。

对照组均采用气管插管麻醉。麻醉成功后，取平卧位，采用腹股沟斜形切口，长约8 cm，根据术中需要可适当延长切口。术中先找到疝囊，切开疝囊，将嵌顿的疝内容物松解。判断疝内容物无坏死后，将其回纳入腹腔。然后采用Lichtenstein术式实施修补。

两组病人均在手术切皮前30 min静脉滴注头孢呋辛1.5 g，术后24 h内追加1次，预防感染。

四、观察指标

手术及术后情况：手术时间、首次下床时间、术后住院时间、住院总费用、术后第1天疼痛评分（采用视觉模拟评分法）；
术后情况：切口感染、补片感染、血清肿及复发等。术后采用门诊或电话随访，分别在术后1、3、12个月各随访1次。

五、统计学分析

采用SPSS 23软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；
计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

一、手术相关情况

研究组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后恢复方面，研究组首次下床时间及术后住院时间均比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后疼痛方面，研究组术后第1天疼痛评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组平均住院总费用较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

二、随访及术后情况

所有病人均治愈出院并顺利完成随访，术后随访12个月。本研究6例术后血清肿，其中研究组3例，对照组3例，均通过局部热敷治疗后痊愈，两组病人血清肿发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组1例术后第3天切口感染，予换药后痊愈，另1例术后1周切口感染，换药后痊愈。2例切口感染均未引发补片感染。术后随访1年，两组均未出现补片感染及复发。两组病人切口感染差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 3）。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

项目 研究组（n=24） 对照组（n=20） t/χ2值 P值男/女（n） 21/3 18/2 0.07 0.790年龄（岁） 67.58±7.95 68.55±8.79 0.38 0.704体质量指数（kg/m2） 24.73±2.58 23.21±3.07 1.79 0.080疝类型（斜疝/直疝/股疝）（n） 19/3/2 15/1/2 0.63 0.731嵌顿时间（h） 8.63±2.78 7.80±2.61 1.01 0.319

表2 两组手术相关情况比较（±s）

表2 两组手术相关情况比较（±s）

项目 研究组（n=24） 对照组（n=20） t值 P值手术时间（min） 80.96±13.25 64.90±18.80 3.32 0.002首次下床时间（h） 8.42±3.60 11.00±3.52 2.39 0.021术后住院时间（d） 3.88±0.90 4.80±1.32 2.75 0.009术后第1天疼痛评分（分） 2.25±0.74 2.80±0.70 2.53 0.015总费用（元） 16 389.07±2 034.72 12 516.52±2 545.90 5.61 ＜0.001

表3 两组术后并发症情况比较（n）

虽然腹股沟疝发生嵌顿率不高，但随着嵌顿时间延长，肠管将出现血运障碍，导致肠坏死或肠穿孔等严重并发症，危及生命[4]。目前，我国指南认为其是腹腔镜手术相对禁忌证[5]。随着手术理念的不断更新及腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝逐渐被外科医师接受。欧洲内镜外科协会《腹腔镜腹股沟疝手术共识》指出，腹腔镜可用于急诊嵌顿性腹股沟疝手术。即使在肠管切除等清洁-污染情况下也可使用补片修补[6]。此外，笔者认为TAPP方便探查腹腔，故作为本研究的手术方式。

本研究结果显示，研究组手术时间较对照组长，主要在于腹腔镜手术操作相对复杂，难度较大，腹腔镜手术时间往往与术者的熟练程度有关[7]。所以有理由相信，随着腹腔镜操作技术的熟练，手术时间可进一步缩短。开放手术操作相对简单。但由于手术切口的限制，部分病人在麻醉起效后，疝内容物自行回纳入腹腔。这时难以探查嵌顿肠管的活性，给手术带来较大的安全隐患[8]。腹腔镜手术可弥补这一不足，TAPP可对整个腹腔进行探查，手术视野清晰，可发现对侧隐匿疝的存在，对嵌顿肠管活性的判断更有把握[9]。特别是麻醉肌松后嵌顿肠管可能自行回纳，腹腔镜能轻松找到嵌顿肠管，有效避免遗漏。同时，术中腹腔密闭温度相对高，有利于肠管血液再灌注。腹腔镜的放大效应可更清晰地观察肠管蠕动及肠系膜血管搏动情况[10]。对于有明显腹腔渗液的病例，腹腔镜术中可置入负吸引流管至盆腔。一方面引流腹腔渗液，避免术后腹腔感染。另一方面观察术后有无迟发性肠坏死。另外，对于一时不能判定肠管活性的情况，可先行疝修补，然后再决定是否切除嵌顿肠管。这样既节约手术时间，又避免安全隐患。

嵌顿性腹股沟疝其疝内容物及周围组织已出现局部炎症反应、水肿、菌群移位等，且疝内容物与疝囊粘连，局部解剖不清，故术后易出现血清肿、切口感染、补片感染和复发等[11]。血清肿是腹股沟疝术后常见并发症，尤其多见于急诊疝手术。对于大的阴囊疝，无论是开放手术还是腹腔镜手术，都会选择横断疝囊。开放手术中常规放置负吸引流管在远端疝囊，以减少术后血清肿。本研究结果显示，研究组术后血清肿的发生率并不高于对照组。分析认为，术后血清肿可能跟解剖创面范围及确切止血相关，而与远端疝囊是否放置引流关系不大。本研究对照组2例术后切口感染，经换药后痊愈，而研究组未发现切口感染。虽差异无统计学意义，但腹腔镜手术切口小可能是减少术后切口感染的原因之一。

腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝是否行补片修补存在争议。争议的焦点在于：嵌顿疝常伴局部组织炎性渗出，有些甚至合并肠坏死、菌群移位等感染因素，这些因素均增加补片的感染风险。但有学者认为，使用补片修补，对于嵌顿或绞窄疝都是安全有效的，在降低复发率方面存在很大优势[12-13]。2013年欧洲内镜外科协会 《腹腔镜腹股沟疝手术共识》指出，采用腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝时，在肠管切除等清洁-污染情况下，可放置补片[6]。本研究结果显示，两组病人随访1年，均未出现补片感染、复发。这说明腹腔镜补片修补术与开放手术相比，同样安全有效。但样本总量较少，需更大样本的临床研究进行论证。

另外，医疗支出也是外科医师选择治疗方式的重要考量。本研究显示，研究组医疗总费用较对照组高。但研究组首次下床时间及住院时间均短于对照组，术后第1天疼痛评分亦低于对照组，这与Scheuermann等[14]研究结果一致。腹腔镜术后病人较早出院、恢复工作或生活自理能力，节约家属陪护照顾所需的成本。所以，笔者认为研究组较高的医疗成本物有所值。

综上所述，TAPP治疗嵌顿性腹股沟疝，具有疼痛轻、恢复快、术后并发症少等优点，同时术中能清晰地探查腹腔，评估肠管活性，具有一定的临床优势。