罗哌卡因腹横肌平面阻滞联合患者自控静脉镇痛在腹外疝术后镇痛效果

王鑫 王露

徐州市中心医院（江苏徐州 221009）

腹外疝作为一种临床常见疾病，主要是由腹内 压升高以及腹壁组织薄弱等因素引起，腹部有肿块突出，患者多伴有腹胀、腹痛等症状[1]。临床对于此病主要采取手术治疗的方式[2]，但手术带来切口创伤痛以及腹腔脏器疼痛，剧烈的疼痛会增加患者术后并发症的风险、降低免疫力、延长住院时间，从而对患者的康复造成影响[3]，故采取有效的镇痛方式极其重要。现临床针对术后患者多采用自控静脉镇痛（PCIA）方法，但既往临床研究显示[4]，单一使用PCIA镇痛效果不是很理想，并且容易出现不良反应。近年来研究发现采用罗哌卡因行腹横肌平面阻滞（TAPB）对腹部手术术后镇痛具有较好的效果，还可以减少阿片类药物的使用，现已在结直肠术、小儿腹疝等腹部手术中有所应用[5-7]，但少有研究将其与PCIA联合用于成人腹外疝术后镇痛中。鉴于此，本研究选取94例行腹外疝术的成人患者，分别在术后给予罗哌卡因TAPB联合PCIA与单独PCIA，比较两种镇痛方案的效果和安全性，旨在为成人腹外疝术后多模式镇痛管理提供参考。

1.1 一般资料本研究为随机对照试验，将研究对象术后12 h疼痛评分作为主要观察指标，参照预实验结果计算样本量：n1=n2=[（Ζα+Ζβ）2*2σ2]/δ2，其中α=0.05，β为单侧，检验效能为0.9，σ为总体标准差，δ为两样本均差，计算得出n1=n2=47。选取本院2019年7月至2021年9月收治的94例行腹外疝术患者，按随机盲法分为研究组（47例）和对照组（47例）。纳入标准：（1）ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；
（2）均行腹外疝手术；
（3）均签订知情同意书。排除标准：（1）对本研究药物过敏者；
（2）既往接受腹部手术者；
（3）合并神经系统疾病、精神疾病者；
（4）合并心、肺、凝血功能异常者；
（5）合并急、慢性感染者；
（6）合并肝肾功能不全者；
（7）合并恶性肿瘤患者；
（8）沟通障碍者。本研究已通过徐州市中心医院伦理委员会批准（批号：201906-022）。

1.2 方法两组均行腹腔镜下腹外疝修补术，手术均由经验丰富的医生进行。开放静脉通路，依次静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg达到麻醉效果后使用气管插管接麻醉机进行机械通气，术中麻醉维持采用持续吸入1.0%～2.0%七氟醚以及静脉输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），密切监测患者心率、血氧饱和度、呼吸、平均动脉压等。对照组术后即刻进行PCIA，采用便携式镇痛泵进行术后镇痛，镇痛液配方：舒芬太尼（批准文号H20054172，宜昌人福药业有限责任公司，规格2 mL：100 μg）150 μg+格拉司琼（批准文号H20054797，齐鲁制药有限公司，规格3 mL：3 mg）3 mg加生理盐水98 mL，设置2 mL/h持续输注，自控按压2 mL/次，锁定时间10 min。研究组术后即刻行罗哌卡因TAPB，所有患者均由同一位经验丰富的麻醉医师进行TAPB：患者取平卧位，对穿刺点周围皮肤进行消毒、铺巾，使用超声仪（美国GE公司LOGIQ 9型彩色多普勒超声诊断仪）在腹壁腋中线肋缘和髂骨之间移动，获得图像；
将18G穿刺针穿刺到腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层后，注入1 mL生理盐水，确定腹横肌平面；
当回抽不出现血液或气体时，继续注入0.4%浓度的盐酸罗哌卡因（批准文号H20140763，瑞典AstraZeneca AB，规格10 mL：100 mg）15 mL，另一侧按上述步骤进行操作。之后即刻进行PCIA，操作方法与镇痛液配方同对照组。

1.3 观察指标（1）比较两组患者一般情况；
（2）比较两组患者术后镇痛效果，分别于术后2、6、12、24、48 h评估镇痛效果，使用视觉模拟评分法（VAS）[8]，0分表示无痛，10分为满分，分数越高表示患者疼痛越严重。（3）比较两组PCIA按压总次数和输注总量，记录患者术后48 h内PCIA按压总次数以及PCIA输注总量。（4）比较两组患者术后镇静效果，分别于术后2、6、12、24 h、48 h评估镇静效果，采用Ramsay镇静评分[9]，焦虑、烦躁或不安记1分，意识清醒，无障碍记2分，嗜睡、对指令可做出敏捷反应记3分，浅睡眠、轻度摇晃或强声可迅速唤醒4分，睡眠、强声唤醒较慢5分，深睡眠、不能唤醒记6分，1分、2～4分、5～6分分别表示镇静不足、良好和过度。（5）比较两组患者不良反应。

1.4 统计学方法将SPSS 25.0软件作为统计学工具，计量资料均行正态检验，符合正态分布的资料以（）形式描述，两组间差异采用t检验；
采用重复测量方差分析和LSD-t检验重复测量的计量资料；
计数资料以“%”描述，采用χ2检验，若任一理论频数＜1且＜5需对检验校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组一般情况比较两组患者年龄、性别、身高、体重、手术时间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组各时点镇痛效果比较经重复测量方差分析VAS评分在组间、时间、交互均有差异（P＜0.05），两组术后2～48 h VAS评分先上升后下降（P＜0.05），研究组术后6、12、24、48 h VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组一般情况比较Tab.1 Comparison between the two groups ±s

表1 两组一般情况比较Tab.1 Comparison between the two groups ±s

组别对照组研究组t/χ2值P值例数47 47年龄（岁）54.69±7.28 57.87±8.21 1.362 0.177性别[例（%）]男29（61.70）28（59.57）0.045 0.833女18（38.30）19（40.43）身高（cm）163.21±27.38 165.48±25.69 0.414 0.679体质量（kg）61.36±8.68 62.79±6.87 0.886 0.378手术时间（min）55.36±7.45 54.79±8.58 0.344 0.732

表2 两组术后各时点VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

表2 两组术后各时点VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

注：与2 h比较，aP＜0.05；
与6 h比较，bP＜0.05；
与12 h比较，cP＜0.05；
与24 h比较，dP＜0.05；
与对照组比较，*P＜0.05

组别研究组对照组t值P值例数47 47 2 h 1.15±0.31 1.22±0.29 1.130 0.261 6 h 1.66±0.39a 2.92±0.52a 13.289＜0.001 12 h 2.08±0.44ab 3.25±0.55ab 11.388＜0.001 24 h 1.85±0.40abc 2.36±0.46abc 5.736＜0.001 48 h 1.36±0.22abcd 1.54±0.27abcd 3.543 0.001 F值F组间=28.472，F时间=45.819，F交互=31.803 P值P组间 ＜0.001，P时间＜0.001，P交互 ＜0.001

2.3 两组PCIA按压总次数和输注总量比较研究组术后48 h PCIA按压总次数和输注总量均少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后48 h PCIA按压总次数和输注总量比较Tab.3 Comparison of total times of PCIA pressing and total amount of infusion 48 hours after operation between the two groups ±s

表3 两组术后48 h PCIA按压总次数和输注总量比较Tab.3 Comparison of total times of PCIA pressing and total amount of infusion 48 hours after operation between the two groups ±s

组别研究组对照组t值P值例数47 47 PCIA按压总次数（次）8.21±1.62 12.55±1.57 13.189＜0.001 PCIA输注总量（mL）47.34±5.98 58.41±8.22 7.466＜0.001

2.4 两组各时点镇静效果比较经重复测量方差分析Ramsay评分在组间、交互差异均无统计学意义（P＜0.05），在时间上差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组术后2、6、12、24、48 h Ramsay评分均逐渐下降（P＜0.05），但两组术后各时间点Ramsay评分比较差异均无统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后各时点Ramsay评分比较Tab.4 Comparison of Ramsay scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

表4 两组术后各时点Ramsay评分比较Tab.4 Comparison of Ramsay scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

注：与2 h比较，aP＜0.05；
与6 h比较，bP＜0.05；
与12 h比较，cP＜0.05；
与24 h比较，dP＜0.05

组别研究组对照组F值P值例数47 47 2 h 3.92±0.58 3.98±0.62 6 h 3.29±0.51a 3.37±0.60a 12 h 2.85±0.49ab 3.02±0.53ab 24 h 2.46±0.39abc 2.59±0.42abc 48 h 2.19±0.34abcd 2.22±0.30abcd F组间=1.664，F时间=113.317，F交互=1.717 P组间=0.200，P时间＜0.001，P交互=0.156

2.5 两组患者不良反应比较研究组不良反应总发生率略低于对照组，差异无统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应比较Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups 例（%）

腹外疝主要采用手术治疗，尽管随着技术的发展，腹外疝术的技术已经日益成熟，但术后疼痛尤以切口周围痛、内脏痛等对于手术的治疗效果与患者的康复十分不利[10]。传统的术后镇痛方法多为以阿片类药物为主的PCIA镇痛，对内脏痛的镇痛效果有限，并且会增加阿片类药物的使用，不良反应的发生率也随之增加[11]，故需要联合其他镇痛方式来提高镇痛的效果和安全性。

T6-L1神经前支支配腹部皮肤和肌肉的痛觉，但以上神经将冲动传导至腹壁外侧神经过程中需经过腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜层，而TAPB则是利用超声技术精确定位将局部麻药注入该筋膜层，能够有效阻断腹部外周神经与中枢神经的联系，从而阻断神经痛觉传入神经中枢，控制外周及中枢神经敏化，进而发挥良好的腹壁镇痛效果[12～13]。辛燕等[14]研究表明，在腹腔镜手术中相比局部浸润麻醉TAPB发挥的镇痛效果更显著；
FELLING等[15]将TAPB联合PCIA应用于老年人腹部手术中发现相比单一使用PCIA镇痛效果更为理想；
吕微等[16]研究也证实，TAPB联合PCIA可以有效降低小儿腹腔镜手术后躁动的发生率，减轻术后疼痛、减少镇痛的使用，以上研究均提示TAPB对具有较好的术后镇痛效果。目前TAPB尚未有统一使用的麻醉药物，罗哌卡因是一种通过阻断钠离子进入细胞膜，从而阻止冲动传导的长效局麻药，侯华梅[17]等研究发现，在腹股沟疝手术中采用罗帕卡因能够阻滞感觉神经信号传导和镇痛，并且具有更加持久的镇痛效果。但单一采用TAPB镇痛时常需大剂量麻醉药物才能达到理想镇痛效果，可能会增加不良反应[18]，故本研究在PCIA镇痛基础上采用适宜剂量罗哌卡因进行TAPB，结果显示：两组术后VAS评分均先上升后下降，且研究组各时间点VAS评分、术后48 h PCIA按压总次数和输注总量均少于对照组，两组术后各时间点Ramsay评分相近，研究组不良反应总发生率略低于对照组，表明在腹外疝术后罗哌卡因TAPB联合PCIA的镇痛方式与单独使用PCIA相比的镇痛效果更为显著，可减少PCIA阿片类药物输注量，且不会导致镇静过度、增加不良反应的发生，该方案安全可靠。罗哌卡因可以选择性的与神经细胞膜钠离子结合，对心肌细胞膜钠离子无明显作用，对心脏的毒性较低[19]，另外罗哌卡因不易进入髓鞘的运动上神经纤维，低浓度时就能出现感觉-神经分离，对运动神经没有影响，在使用完后可快速恢复患者的肢体运动[20]，故并未出现镇静过度现象。另外，腹外疝术后不良反应主要为恶心呕吐和皮肤瘙痒，笔者认为可能与术中和术后阿片类药物使用有关，应用罗哌卡因TAPB联合PCIA具有良好的镇痛效果，能够减少术后PCIA阿片类药物输注剂量，因此不良反应发生率较低。

综上所述，腹外疝术后应用罗哌卡因TAPB联合PCIA能够增强镇痛、镇静效果，可减少PCIA按压总次数和输注总量，值得在临床工作中推广使用。