反射式共聚焦显微镜在司库奇尤单抗治疗中重度斑块型银屑病疗效评估中的价值

吴维维 韩君雅 张艳 侯晓强 方险峰

三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院1皮肤性病科，2风湿免疫科（湖北宜昌 443003）

银屑病（PSO）是一种免疫介导的慢性炎症性疾病，典型的皮损表现为鳞屑性红斑或斑块，据估计，全世界有超过1.25亿人患有银屑病[1]。早在1972年FOLKMAN就提出银屑病可能是一种依赖血管生成的皮肤病，且越来越多的研究表明皮肤微血管在银屑病皮损的发展和持续中起着重要作用[2-3]。目前，国外已有学者在局部和物理治疗银屑病期间使用反射式共聚焦显微镜（RCM）监测皮损组织学特征的改变，并证实在治疗期间使用RCM可详细监测皮损的微观变化[4-6]。银屑病易迁延、易复发的特征给治疗带来了很大困难[7]，治疗监测和随访尤为重要，银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）不能反映皮损表、真皮的显微结构尤其是微循环的变化，对判断远期预后意义较小。RCM具有无创、实时、动态等特点，银屑病的RCM特征与组织病理学有较强相关性，也可以在组织形态学水平描述和量化皮肤微循环的动态变化[8-10]。司库奇尤单抗是一种全人源IgG1κ重组单克隆抗体，可选择性结合IL-17A，通过抑制细胞因子，调控银屑病患者紊乱的免疫系统，从而发挥疗效[11-12]。但其减量与停药主要根据PASI评分，具有一定局限性[13]。目前国内外暂无研究使用RCM监测生物制剂治疗期间皮损微循环的变化。因此，本研究旨在利用RCM技术，研究中重度斑块型银屑病患者在使用司库奇尤单抗治疗前后的真皮乳头和毛细血管参数的变化，比较不同部位皮损微观变化是否存在差异，探讨RCM参数与临床疗效的相关性，为生物制剂治疗银屑病的疗效评估及随访提供新思路，从而更好地评估患者药物减量和停药的时机，尽可能避免疾病复发及过度治疗。

1.1 研究对象本研究共纳入2021年10月至2022年4月在宜昌市中心人民医院皮肤科诊疗的中重度斑块型银屑病患者11例，所有患者均符合中重度斑块型银屑病的诊断标准，其中男8例，女3例，年龄22～59岁，平均（43.4± 11.7）岁，PASI评分平均（24.5± 8.8）分。纳入标准：（1）18岁以上的患者，确诊为慢性、中至重度斑块型银屑病至少6个月；
（2）口服环孢素、阿维A等免疫抑制剂治疗效果欠佳，PASI评分＞10分；
（3）自愿加入本次研究并签署相关同意书。排除标准：（1）妊娠、哺乳期或近期有怀孕计划的女性患者；
（2）结核活动期、乙型肝炎患者；
（3）患有炎症性肠病、HIV感染者、严重的细菌感染者、恶性肿瘤等其他免疫功能严重低下或随访依从性差的患者。本研究通过宜昌市中心人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法每位患者治疗前完善三大常规、肝肾功能、C反应蛋白、胸部CT、肝炎病毒抗原和抗体、结核杆菌感染T细胞斑点检测等检查。11例患者于基线和第1、2、3、4周分别皮下注射司库奇尤单抗300 mg（secukinumab，商品名为可善挺），之后每4周注射300 mg。在治疗过程中患者不接受治疗银屑病的其他药物，但可以外用保湿润肤剂。

1.3 检查仪器RCM（VivaScope1500，美国Lucid公司），光源为波长830 nm的近红外激光束，水平分辨率0.5～1.0 μm，轴向分辨率为3～5 μm，最大输出功率16 mW，镜头为30倍水浸物镜，介质分别是超声耦合剂和生理盐水。

1.4 RCM检查方法选取每例患者不同部位典型、新发皮损3～6个（尽量避开鳞屑较厚、不平整、多毛的部位，选择易暴露部位，排除面部、头皮、生殖器处皮损），进行标记并记录，分别于基线期及治疗12周后使用相机（富士数码相机，型号：X-A7）拍照并进行局部银屑病面积严重指数（LASI）评分，随后在选定的同一皮损处进行RCM检查（在检查前用湿润的棉签或胶带尽量祛除鳞屑）。患者在室温（20～24℃）环境下休息至少5 min再进行检测。从病变中心以5 μm的间隔从表皮层到真皮乳头层，获得病变皮肤表皮-真皮交界处共聚焦图像（500×500 μm），在平行于皮肤表面水平扫描，每个皮损至少获取5张具有能识别毛细血管的图像。用Image J 1.45分析软件测量RCM图像中能清晰识别的真皮乳头和毛细血管的面积、周长和直径，每处皮损至少测量20个真皮乳头和10个毛细血管，最后取平均值。

1.5 临床评价指标LPSI评分[14]，对红斑（e）、浸润（i）、鳞屑（d）三项指标（0=无；
1=轻度；
2=中度；
3=重度；
4=极重度）进行评分（LPSI=e+i+d），LPSI评分在0～12分。经过12周治疗后，各测量值的变化率=（治疗前-治疗后）/治疗前×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0统计分析软件对收集的数据进行分析，用Graphpad Prism7.0软件绘制相关图形，计量资料均符合正态分布，使用（）形式表示，对治疗前后的DP和CL的面积、周长、直径采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两多重比较采用SNK-q检验，利用Spearman相关性分析评价临床疗效与真皮乳头和毛细血管直径变化率的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 治疗前后DP与CL参数的对比在11例中重度斑块型银屑病患者选取皮损53处。治疗前皮损DP的面积、周长、直径值分别为（6 691.04±2 119.9）μm2、（303.9 ± 54.12）μm、（109.95 ± 19.5）μm，治疗12周后皮损DP的面积、周长、直径值分别为（4 489.67 ± 1 363.98）μm2、（245.12 ± 37.17）μm、（87.01±14.66）μm。治疗前皮损CL的面积、周长、直径分别为（232.8± 101.41）μm2、（55.44±12.16）μm、（19.64± 4.44）μm，治疗12周后皮损CL的面积、周长、直径分别为（120.07± 49.51）μm2、（39.15±8.01）μm、（13.77±2.98）μm，所有指标在治疗后均明显减小（P＜0.001，表1）。根据LPSI的改善率，26处临床治愈（LPSI=0）的皮损中，有12处DP直径仍扩大（≥80 μm），部分CL管腔内仍可见活动细胞。

表1 治疗前后皮损DP、CL的面积、周长、直径组内比较Tab.1 Comparison of the area,circumference and diameter of DP and CL of the skin lesions before and after treatment ±s

表1 治疗前后皮损DP、CL的面积、周长、直径组内比较Tab.1 Comparison of the area,circumference and diameter of DP and CL of the skin lesions before and after treatment ±s

DP面积（μm2）DP周长（μm）DP直径（μm）CL面积（μm2）CL周长（μm）CL直径（μm）皮损数53 53 53 53 53 53治疗前6 691.04±2 119.9 303.9±54.12 109.95±19.5 232.8±101.41 87.01±14.66 19.64±4.44治疗后4 489.67±1 363.98 245.12±37.17 87.01±14.66 120.07±49.51 39.15±8.01 13.77±2.98 t值9.531 10.669 11.281 8.29 10.353 9.637 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同部位DP与CL直径变化率对比53处皮损分别为上肢组16处，躯干组19处，下肢组18处。三组两两比较，下肢组的DP直径变化率均低于上肢组、躯干组（P＜0.05），上肢组与躯干组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而CL的直径变化率三组比较均差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 不同部位皮损DP与CL直径变化率Tab.2 Rates of change in DP and CL diameters at different sites of skin lesions ±s

表2 不同部位皮损DP与CL直径变化率Tab.2 Rates of change in DP and CL diameters at different sites of skin lesions ±s

注：*与下肢组相比，P＜0.05

组别上肢组躯干组下肢组F值P值皮损数16 19 18 DP直径变化率21.45±8.24*24.16±12.35*14.36±7.43 4.972 0.011 CL直径变化率23.59±22.31 29.6±17.29 19.04±13.77 0.577 0.565

2.3 相关性分析根据Spearman相关性分析，治疗前后临床疗效和DP直径变化率相关性较好（rs=0.644 8，P＜ 0.000 1），和CL直径变化率也存在相关性（rs=0.339 2，P=0.003 1，图1）。

图1 相关性分析Fig.1 Correlation analysis

在银屑病皮损的发展和持续中，角质形成细胞和皮肤微循环之间有一定的相互作用，银屑病微血管改变早于皮肤表面表现，甚至发生于组织学观察到表皮增生之前[6]。WOLBERINK 等[5]首次使用RCM评估6例银屑病患者对UVB治疗效果，在皮损清除后12周，RCM测量毛细血管直径才与非皮损处一致。ARDIGÒ等[15]使用RCM监测阿达木单抗治疗银屑病，也证明了RCM能评估患者治疗前后的显微特征的变化。基于临床PASI评分评估生物制剂减量及停药的时机存在局限性，银屑病皮肤的真皮乳头和微血管的变化是银屑病治疗的关键，通过RCM获取的相关参数可能会更全面地评估疗效和随访监测。

图2 银屑病皮损治疗前的临床与RCM图像Fig.2 Clinical images and RCM images of psoriatic lesions before treatment

图3 银屑病皮损治疗后的临床与RCM图像Fig.3 Clinical images and RCM images of psoriatic lesions after treatment

本研究重点测量了皮损在治疗前后的DP和CL的参数，定量分析治疗前后的差异，研究结果表明，司库奇尤单抗治疗12周后，银屑病皮损的DP与CL的面积、周长、直径均明显减小，与国外学者研究结果一致[6，16-17]。部分临床治愈的皮损，RCM测量的DP和CL参数值未恢复到与非皮损部位相同，因此笔者认为司库奇尤单抗治疗12周时，并不是停药的时机，可以将RCM测量的DP与CL参数值恢复至正常作为生物制剂停药的判断依据。本研究首次使用RCM监测不同部位皮损治疗前后的差异，按照皮损部位分为3组，发现上肢和躯干部位DP直径变化率较大，且明显高于下肢组。此外，下肢达到临床治愈的皮损数量明显低于其他两组，可能与微循环障碍引起下肢静水压更大，最终导致组织缺氧、细胞损伤和炎性介质的释放，引起皮损毛细血管扩张更明显，使临床疗效相对欠佳[14]。但本研究RCM测量3组CL在治疗后直径均减小，但组间直径变化率无显著差异，可能与选取下肢皮损时，男性患者大多都避开了多毛的小腿部而选择了静水压相对较小的大腿处有关。因此，笔者建议下肢皮损可联合局部药物或光疗，从而减少生物制剂用量或延长给药时间。

本研究得出临床改善率与真皮乳头直径下降率的相关性更大，与毛细血管环直径下降率存在弱相关的结论。既往有研究表明，银屑病患者在PDL激光治疗期间，皮损临床改善与单位面积微血管面积减少之间存在显著相关性，此差异可能是因为不同治疗方案，生物制剂具有多种抗炎和抗增殖作用，但PDL的作用仅限于浅表毛细血管环[18]。在本次研究中，少部分皮损在治疗12周后，毛细血管环的参数值比治疗前大，但大多数管腔内没有活动的细胞。在银屑病的发病机制中，真皮毛细血管扩张、弯曲，真皮乳头里形成了环路[19-20]，因此皮损在治疗前RCM检查的水平截面可能显示同一毛细血管的多个截面，导致治疗后的测量值较治疗前大。本研究还发现在司库奇尤单抗治疗12周后，皮损有边缘的真皮乳头较治疗前明显增加，真皮炎细胞数量、Munor微脓肿、真皮乳头内有血流的毛细血管均明显减少。

本研究的患者人数较少，需要更大样本的实验研究来证实，观察时间有限，小部分皮损临床未完全消退，皮损消退后DP与CL的变化和RCM相关参数变为正常值的时间未进一步研究。对生物制剂治疗后复发的皮损未进行随访研究，需要进一步探索更多RCM参数，得到随访的最佳指标。

综上所述，生物制剂治疗银屑病后RCM测量的真皮乳头和毛细血管环参数的值均明显降低，下肢皮损的真皮乳头直径下降率较上肢、躯干皮损更低。完全清除皮损的微观改变可能有助于延长治疗效果和延长疾病下一次复发的时间，因此使用RCM动态监测能更好地评估银屑病患者生物制剂减量和停药的时机。